老年恶性肿瘤患者疼痛管理的效果研究

李超，叶春花，徐雯

首都医科大学附属北京朝阳医院西院1综合科，2护理部，北京100043 0

恶性肿瘤是影响中国居民健康的疾病之一，且随着生活水平的不断提高和老年人口的不断增加，恶性肿瘤的发病率呈直线上升趋势[1]。相关研究认为恶性肿瘤是一种与年龄相关的疾病，且老年人群的患病率逐渐增加[2]。研究发现，老年恶性肿瘤患者占全部恶性肿瘤患者的31.6%，老年新发恶性肿瘤病例从第1个十年到第2个十年增加了46%。其中，在男性中，最常见的恶性肿瘤是肝癌、胆管癌、肺癌、结直肠癌和胃癌；在女性中，最常见的恶性肿瘤是肝癌、胆管癌、口腔癌和宫颈癌。增长率较高的恶性肿瘤是甲状腺癌、前列腺癌和结直肠癌[3]。在不断增加的老年恶性肿瘤患者群体中，大多数患者于住院期间经历了不同程度的疼痛，除了肉体疼痛给患者带来的影响外，恶性肿瘤疼痛带来的精神方面的影响对患者的预后和生活质量也均具有重要的意义。研究表明，多数恶性肿瘤患者主动要求对其进行干预，并要求给予适当的关注；部分患者抱着消极的态度甚至是坚持错误的治疗理念从而拒绝治疗，选择承受恶性肿瘤带来的剧烈疼痛[4-5]。尤其是老年群体——这个在中国不断壮大的群体，在生活上处于弱势的群体，他们在面对恶性肿瘤疼痛方面的认知直接影响治疗的开展和疾病的预后。因此，本研究针对老年恶性肿瘤患者的疼痛治疗状况进行了分析，并采用针对性管理措施对患者进行干预，分析干预后患者主要临床表现的改变情况，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年6月至2017年6月于首都医科大学附属北京朝阳医院西院进行治疗的180例老年恶性肿瘤疼痛患者进行研究，其中，选取就诊于2014年6月至2015年12月的患者作为常规组，选取就诊于2016年1月至2017年6月的患者作为观察组，每组90例。常规组患者采用常规管理，观察组患者采用个体化管理。纳入标准：①经首都医科大学附属北京朝阳医院西院明确诊断为恶性肿瘤患者，且患者均有疼痛的症状；②年龄≥60岁；③意识清晰，表达清楚，且能够配合此次研究。排除标准：①存在其他严重疾病（如严重精神疾病等），无法配合此次研究者；②合并其他疾病，和（或）产生疼痛症状者；③参与其他临床研究者。两组患者的性别、年龄、病程、肿瘤类型比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审查批准，且患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预措施

两组患者均进行常规治疗（化疗）。常规组给予常规管理措施进行干预；观察组给予个体化管理措施进行干预。具体干预措施如下。

常规组干预措施：老年恶性肿瘤患者来源于首都医科大学附属北京朝阳医院西院各个科室，对管理患者的医护人员进行系统化培训，规范常规管理办法。主要培训内容：①应重视情感的交流，主动接近老年患者，多表达亲切性的话语，多做关爱性的动作，让老年患者感受到关爱和温暖；②加强防护，防止意外，勿让老年患者单独外出，于口袋内放置或于衣服上缝上带有姓名、地址、联系电话的安全卡；③合理安排日常生活，因老年患者的自理能力较差，在生活上应给予体贴入微的照顾；④避免各种负面的心理刺激，鼓励患者多思考从而进行思维训练；⑤遵医嘱用药，减少老年患者的疼痛；⑥对卧床不起的老年患者须加床档，每2小时翻身一次，预防压力性损伤，定时进行肢体被动运动以防肌肉萎缩及关节僵直。

表1 两组患者的基线资料

观察组干预措施：观察组的干预措施是在常规组常规治疗的基础上进行，对管理患者的医护人员进行整体化管理培训，提升医护人员的专业水平，依据患者自身情况进行个体化管理。首先，对患者进行系统化评估，主要包括以下内容：①评估患者的疾病严重程度、就医行为、不健康行为生活方式等情况，如相关高危行为（如吸烟、酗酒、不规律饮食等）、服药依从性、对待恶性肿瘤和恶性肿瘤疼痛的态度等；②评估患者的健康教育需求，找出患者健康知识的不足之处；③评估影响个体化健康教育效果的因素，如患者的文化程度、接受信息的能力等。其次，依据评估结果对患者进行个体化管理。个体化管理办法：①纠正患者的不良习惯；②对患者的社会关系（家属及朋友）进行教育，以使患者建立积极的治疗心态；③针对患者的情绪变化情况进行心理疏导，使患者建立良好的个人情绪；④改变周围环境，让患者体会最亲切、最舒适的环境，减少患者的身心负担；⑤对症性管理，针对患者出现的不同临床表现，给予针对性的管理和治疗建议。针对抱有宿命论和认为疼痛是无法控制的一些消极对待恶性肿瘤疼痛的患者，以及过分依赖止痛药物的患者，通过以上的疼痛管理办法，使其最终了解什么是恶性肿瘤疼痛、疼痛意味了什么、如何对待恶性肿瘤疼痛，充分了解恶性肿瘤疼痛有利于恶性肿瘤患者正确面对疼痛、正确接受治疗。让害怕止痛药物成瘾的患者接受疼痛治疗，让过度服用治疗药物的患者通过其他途径降低对药物的依赖，做到让患者科学地了解疼痛，自主地选择疼痛的治疗方案，而不是盲目的听天由命和偏执。

1.3 观察指标及评价标准

对两组患者干预前后的疼痛评分、情绪状况评分、生活质量评分进行比较。①疼痛评分：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[6]对两组患者干预前后的疼痛情况进行评分。在患者无法忍受疼痛的情况下，依据医嘱给予患者药物进行镇痛，并比较镇痛后两组患者的疼痛情况。其中，评分越高代表患者的疼痛越明显。②负面情绪评分：采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[7-8]对患者的负性情绪进行评价，比较两组患者干预前后的焦虑和抑郁评分情况。其中，评分越高代表患者的焦虑和抑郁情绪越严重。③生活质量评分：采用36项短式健康调查问卷（short form 36 health survey questionnaire，SF-36）[9]对两组患者进行生活质量问卷调查，从身体功能（physical function，PF）、身体角色（physical role，RP）、身体疼痛（body pain，BP）、一般健康（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社交职能（social functioning，SF）、角色情绪（role emotion，RE）和精神健康（mental health，MH）8个方面对患者的生活质量进行评价，比较两组患者干预前后的生活质量。其中，评分越高代表患者生活质量越好。

比较干预前及干预4周后各项指标的差异。对于服用镇痛药物者，对其服药后6 h和12 h的疼痛评分进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛评分的比较

干预前，两组患者的疼痛评分比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，两组患者的疼痛评分均低于本组干预前，差异均有统计学意义（P﹤0.05）；干预后，观察组患者的疼痛评分明显低于常规组，差异有统计学意义（P﹤0.01）。在应用镇痛药物人数方面，常规组（71例）多于观察组（59例），差异有统计学意义（χ2=3.988，P﹤0.05）。在应用镇痛药物的患者中，用药后6 h，两组患者的疼痛评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；用药后12 h，观察组患者的疼痛评分明显低于常规组，差异有统计学意义（P﹤0.01）。（表2、表3）

2.2 负面情绪评分的比较

干预前，两组患者的HAMA评分和HAMD评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。两组患者干预后的HAMA评分和HAMD评分均低于本组干预前，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。干预后，观察组患者HAMA评分和HAMD评分均明显低于常规组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表4）

表2 两组恶性肿瘤疼痛患者干预前后疼痛评分的比较（±s）

表2 两组恶性肿瘤疼痛患者干预前后疼痛评分的比较（±s）

注：*与本组干预前比较，P<0.05

干预后1.1±0.2*0.9±0.1*8.118 0.000干预前1.3±0.1 1.3±0.2 1.482 0.140组别常规组（n=90）观察组（n=90）t值P值

表3 两组应用镇痛药物的恶性肿瘤疼痛患者用药后不同时间点疼痛评分的比较（± s）

表3 两组应用镇痛药物的恶性肿瘤疼痛患者用药后不同时间点疼痛评分的比较（± s）

组别常规组（n=71）观察组（n=59）t值P值用药后6 h 0.6±0.1 0.7±0.1 1.356 0.177用药后12 h 0.9±0.1 0.7±0.1 5.482 0.000

2.3 SF-36评分的比较

SF-36调查结果显示：观察组患者干预后的SF-36评分为（56.2±6.1）分，明显高于本组干预前的（42.4±5.9）分，差异有统计学意义（t=15.427，P﹤0.01）。常规组患者干预后的SF-36评分为（52.1±5.5）分，明显高于本组干预前的（42.7±5.6）分，差异有统计学意义（t=11.361，P﹤0.01）。干预前，两组患者的SF-36评分比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，观察组患者的SF-36评分明显高于常规组患者，差异有统计学意义（t=4.736，P﹤0.01）。

表4 两组恶性肿瘤疼痛患者干预前后负面情绪评分的比较（±s）

表4 两组恶性肿瘤疼痛患者干预前后负面情绪评分的比较（±s）

缩略语：HAMA=汉密尔顿焦虑量表；HAMD=汉密尔顿抑郁量表注：*与本组干预前比较，P<0.05

组别常规组（n=90）观察组（n=90）t值P值HAMA干预前22.3±2.9 22.9±3.2 1.318 0.189干预后10.2±2.1*7.4±1.1*11.205 0.000 HAMD干预前22.6±3.3 21.9±3.1 1.467 0.144干预后11.3±2.0*9.2±1.3*8.352 0.000

3 讨论

虽然恶性肿瘤的风险随着年龄的增长而增加，但是，恶性肿瘤筛查的参与度降低。参与恶性肿瘤筛查的主要因素是习惯、生活规律性、义务感、恐惧和对利益的信念[10]。在中国，老年恶性肿瘤患者的疾病意识在很大程度上依赖于患者家属[11]。本研究发现，老年恶性肿瘤患者在医疗决策方面，均与家属进行商议，且很多患者在疾病程度方面并没有家属了解的详细。Becker等[12]对224例老年恶性肿瘤患者进行研究，结果发现，224例老年恶性肿瘤患者中，26例（11.6%）患者自己做出决定，125例（55.8%）患者将决策权交给其家属，从属家庭成员在决策中具有显著的被动作用。因此，本研究在对老年恶性肿瘤患者的疼痛评分情况和患者是否应用镇痛药物进行分析的过程中，不仅要取得患者的知情、同意，还需和患者家属进行详细的沟通。

目前，针对老年恶性肿瘤患者的管理措施和评估措施均不多见，且老年恶性肿瘤患者除本身疾病外，并发症特别明显，且多于非老年恶性肿瘤患者[13-14]。本研究针对老年恶性肿瘤患者的自身情况、疾病程度、社会环境等方面进行全面性评价，评价后对患者进行常规化护理和针对性个体化管理。在研究过程中，对常规组和观察组患者的疼痛评分进行比较，结果显示，干预后，观察组患者的疼痛评分明显低于常规组患者（P﹤0.01），且在选择镇痛药物的患者人数方面和应用镇痛药物12 h后的疼痛评分改善情况方面，观察组患者采取的个体化管理措施也均占有明显优势。

恶性肿瘤患者在患病期间有着不可避免的情绪变化，而相关研究认为情绪变化和生活质量有着密切的关系[15]。本研究采用HAMA和HAMD对患者的情绪状况进行评分，结果显示，干预后，观察组患者的HAMA和HAMD评分均较干预前改善，且均优于常规组患者（P﹤0.05）。另外，干预后，观察组患者的SF-36评分明显高于常规组患者（P﹤0.01），提示在生活质量方面，干预后，观察组患者的生活质量优于常规组患者。

综上所述，老年恶性肿瘤患者是个特殊群体，特别是老年恶性肿瘤疼痛患者，对患者的情绪、生活质量等会产生不同程度的影响。个体化管理能够明显改善老年恶性肿瘤患者的疼痛情况，缓解患者的情绪，改善患者的生活质量，值得临床广泛应用。