有创通气在重度急性有机磷中毒中的应用

有机磷化合物是高效的乙酰胆碱酯酶抑制剂，作为廉价、多用途的杀虫剂得到了广泛使用[1]，但也造成了各种原因的有机磷中毒。急性重度有机磷中毒是较为常见的一种急重症，会对各个重要脏器造成严重损害，给生命健康带来严重威胁[2-3]。此疾病的病情较为严重，所需的住院时间较长，死亡率较高且并发症发生率高，常常会并发呼吸衰竭等严重并发症，也是导致有机磷中毒患者死亡的主要因素[4-5]。而针对呼吸衰竭给予早期合理应用机械通气治疗是成功救治的关键措施。2010年1月—2017年10月在医院急诊科急性重度有机磷中毒所致呼吸衰竭患者69例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集到2010年1月—2017年10月我院急诊来诊的重度有机磷中毒所致呼吸衰竭患者作为入组对象，纳入标准：（1）有确切的口服有机磷农药史。（2）依据《职业性急性有机磷中毒的诊断及处理原则》（GB7794-8）确定为重度有机磷中毒。（3）呼吸不规则、呼吸频率＞30次/min 或＜12次/min、SpO2＜95%或SpO2呈明显下降趋势。（4）患者均处于昏迷状态和排除标准（除外基础肺部疾病）[6-8]。选取2010年1月—2015年12月到我院急诊就诊的重度有机磷中毒所致呼吸衰竭进行回顾分析，作为对照组。2016年1月—2017年10月到急诊就诊的重度有机磷中毒患者作为观察组，均为口服中毒患者。两组患者年龄、性别、中毒至就诊时间、中毒量、首次血胆碱酯酶水平及毒物种类方面差异均无统计学意义（P＞0.05） （见表1） 。

1.2 综合治疗

1.2.1 对照组 通过回顾分析发现，患者入院后立即给予彻底洗胃，同时应用盐酸戊乙奎醚（长托宁1 mL∶1 mg，成都力思特制药股份有限公司，H20020606）4～6 mg肌注；氯解磷定（0.5 g∶2 mL上海新华联制药有限公司，H31022517），按照30 mg/kg剂量肌注，并以8 mg/（kg·h）维持剂量治疗一周进行解毒治疗，尽快达到“阿托品”化，并积极给予吸氧，抗感染，维持水电解质、酸碱平衡，防治并发症及支持治疗。

1.2.2 观察组 在对照组常规治疗基础上，加强血氧饱和度、血压、心率、呼吸频率、意识等生命指征监测，并行血气分析、CHE 及生化指标检测，当患者出现呼吸不规则、呼吸频率＞30次/min或＜12次/min、SpO2＜95%或SpO2呈明显下降趋势时即给予气管插管，机械通气治疗，在有创机械通气辅助下洗胃。

机械通气治疗：所有患者首先采用经口气管插管，呼吸模式的选择：无自主呼吸者，设置为A/C模式；有自主呼吸者，设置为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）；烦躁不安者可予镇静，潮气量6～8 mL/kg，频率12～18次/min，I∶E=1∶1.5－1∶2，FiO230%～50%，必要时加适量PEEP，一般为3～8 cmH2O。，同时给予充分气道湿化、吸痰，保持气道通畅。经系统治疗患者神智清楚，生命体征平稳，血流动力学稳定（HR≤140次/分，90 mmHg＜SBP＜160 mmHg等），自主呼吸恢复，咳嗽有力，能独立抬头离开床面，感染基本控制。在呼吸机辅助呼吸SIMV6次/min时，FiO2＜35%，PEEP≤5 cmH2O，能维持正常通气，停用呼吸机。停机24 h以上，动脉血气分析正常者，给予拔管。

表1 两组患者一般情况比较

表1 续

1.3 观察指标

观察两组胆碱酯酶恢复时间、苏醒时间及住院天数，并观察痊愈率（胆碱酯酶恢复正常，生命指征平稳，临床症状全部消失）及病死率。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件处理，计量资料用（±s）表示，两组间资料用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关时间指标对比

观察组患者苏醒时间、胆碱酯酶恢复时间、住院时间均较对照组明显要短（P＜0.05），见表2。

表2 两组相关时间指标对比（±s）

表2 两组相关时间指标对比（±s）

观察组 6.5±1.5 5.2±1.1 9.1±1.8对照组 12.5±4.5 8.3±3.5 13.7±5.2 t值 -6.20 -14.80 -9.47 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 治疗情况对比

观察组痊愈率较对照组明显要高（P＜0.05），死亡率较对照组明显要低（P＜0.05），见表3。

表3 治疗情况对比[例（%）]

3 讨论

重症有机磷中毒时急性胆碱能危象引起的呼吸停止文献与经验表明，急性有机磷中毒对呼吸系统损害最重，在中枢乙酰胆碱的积累使中枢神经功能失调，导致呼吸中枢麻痹可致呼吸停止；在外周急性有机磷中毒的毒蕈碱样症状，可使支气管痉挛，呼吸道分泌物增加，引起肺水肿，而烟碱样症状可使呼吸肌麻痹，而机体产生足够的新胆碱酯酶需2～4周，故重度有机磷中毒易在短时内极易出现呼吸衰竭。而呼吸衰竭也是导致有机磷中毒患者死亡重要因素，只有及时帮助患者建立人工气道行机械通气，才是抢救患者的有效方法[9-10]。

本研究结果显示，观察组患者到达急诊，明确有机磷农药中毒存在呼吸衰竭后，应立即给予气管插管、呼吸机辅助维持呼吸，在呼吸机支持下进行洗胃，尽早清除胃内毒物，可以显著提升患者的血氧饱和度，有效控制呼吸衰竭，缩短患者的苏醒时间、胆碱酯酶恢复时间、平均住院天数，治愈率明显提高，病死率明显降低，与对照组比较均差异有统计学意义（P＜0.05），提示有创机械通气，能有效缩短病程，提高治愈率，降低病死率。有创机械通气可以有效的减少肺内的渗出，从而减轻肺水肿；能够有效的减少呼吸肌做功，降低氧耗，增加氧供，从而减轻呼吸肌疲劳，为解毒、促进毒物排出、防治严重并发症等赢得了时间。治疗上应尽早应用盐酸戊乙喹醚，使之达到阿托品化。尽早使用胆碱酯酶复活剂及早期合理应用有创机械通气，吸出分泌物，应用呼吸机正压通气是提高呼吸衰竭患者抢救成功率的重要条件[11]。

本研究首先对科内医护人员进行理论培训，明确急性重度有机磷中毒诊断标准以及此次研究入选标准。再对科内进行可视喉镜下经口气管插管操作培训，提高气管插管成功率。并加强呼吸机使用的培训，做好麻醉科、病房医护人员沟通协调工作，多学科紧密合作，同时护理人员应熟练掌握抢救的相关知识[12]，做到准确、及时、争分夺秒是做好各项急救准备工作的重要保证。并且要注重给予患者心理疏导工作，改变错误的认知，重新唤起患者生存希望，积极配合治疗。各环节连接紧密，提高了治愈率，降低了病死率及住院天数，提高患者的生存质量，下一步还需要进一步巩固成果，不断努力。