基于sEMG评价子午流注巨刺法对卒中后肌痉挛的干预效应

樊留博,田瑛,李小军,刘宝华



基于sEMG评价子午流注巨刺法对卒中后肌痉挛的干预效应

樊留博1,田瑛1,李小军1,刘宝华2

(1.温州医科大学附属台州医院,台州 317000;2.温州医科大学附属第二医院,温州 325035)

观察应用表面肌电图(surface electromyography, sEMG)评价子午流注纳甲法配合巨刺疗法对卒中后痉挛性偏瘫患者疗效的影响。将64例卒中后痉挛性偏瘫患者随机分为治疗组和对照组,每组32例。两组患者均采取常规康复治疗,在此基础上对照组采用传统的循经取穴针刺治疗,治疗组采用子午流注纳甲法配合巨刺疗法针刺治疗。两组患者分别于治疗前与治疗4周后采用改良Ashworth分级、临床痉挛指数(CSI)、临床神经功能缺损程度(NDS)、Barthel指数(BI)及表面电极引导和记录肌电信号并对所测得H波、M波最大波幅及H波/M波最大波幅比值(Hmax/Mmax)的变化情况进行分析。两组下肢改良Ashworth分级、CSI评分及NDS评分均较治疗前明显下降(＜0.01),治疗组与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05)。两组患者BI评分均较治疗前明显提高(＜0.01),治疗组与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05)。两组患者治疗后Hmax/ Mmax均降低(＜0.05),且治疗组Hmax/Mmax低于对照组(＜0.05)。子午流注纳甲法配合巨刺疗法可以降低偏瘫肢体肌张力,改善肢体运动功能,提高日常生活活动能力。

针刺疗法;子午流注纳甲法;巨刺;康复;肌电描记术;偏瘫;肌痉挛;中风后遗症;Ashworth分级;临床痉挛指数;临床神经功能缺损程度;Barthel指数

卒中是临床常见病、多发病,其发病率和致残率都很高[1-2],在卒中幸存者中有3/4留有残疾,预防残疾的形成并减轻其影响是卒中康复治疗的中心内容[3-5]。痉挛性瘫痪是卒中后严重的后遗症,尤其是出现痉挛状态后使患者肢体疼痛加重,分离运动难以引出,进一步造成关节挛缩,严重影响患者日常生活能力的恢复[6-8],肢体痉挛状态成为后遗症中最棘手的问题,是卒中康复的核心和难点[9-11]。能否有效地抑制痉挛,进而诱发部分分离运动,是提高康复效果的关键[12-13]。所以早期客观评价痉挛的存在和严重程度,给予积极的治疗对患者的功能康复至关重要。近年来临床研究已经证实在痉挛性偏瘫患者治疗方法中针灸表现出了独特的优势[14],但是针灸效应不可避免要受到机体的生理节律和病理节律的影响和制约,时间因素确实是影响针灸效应的一个重要因素[15],因此有必要在针刺的时间及方法学方面进一步探讨针灸治疗痉挛性偏瘫患者的临床效应,笔者通过表面肌电图(surface electromyography, sEMG)评价子午流注巨刺法治疗卒中后痉挛性偏瘫患者的疗效,并与传统的循经取穴针刺治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2014年1月至2017年12月在浙江省台州医院及温州医科大学附属第二医院住院的卒中偏瘫患者64例,依据随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组32例。两组患者性别、年龄、病变性质、病程比较差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。本研究取得医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[16]中诊断标准,经头颅CT或MRI检查确诊;②经改良Ashworth评定均存在不同程度下肢肌张力增高;③病情稳定,不伴有意识障碍、痴呆和失语症;④签署知情同意书或委托家属代签知情同意书。

1.3 排除标准

有严重认知障碍、失语及伴有严重心肺疾病等患者。

2 治疗方法

两组均给予常规康复运动治疗,主要包括坐站转换训练、站立平衡训练、患侧下肢负重及日常生活活动能力的康复训练等。

2.1 治疗组

在常规康复治疗的基础上采取子午流注纳甲法配合巨刺法针刺。

先以十二经脉肘膝以下的六十六个特定经穴为基础,以时间变化为依据,根据气血流注、盛衰开阖的道理,运用阴阳、五行变化,天干、地支所司,脏腑、经脉所主,逐日按时开穴,时间以当地时间为准,然后再循经选取健侧穴位。采用以独取阳明经穴为主,辅以太阳、少阳之法,取肩髃、曲池、外关、合谷、髀关、伏兔、足三里、悬钟、解溪、申脉穴。

于每日辰时或巳时纳甲法取穴,采用苏州医疗用品厂生产的0.35 mm×40 mm华佗牌无菌针灸针。进针用迎随补泻,行针用提插捻转平补平泻法,双侧肢体均刺,开穴针刺后不起针。再采用独取阳明经穴为主之循经选健侧穴位针刺,针刺穴位后行提插捻转手法,针用泻法,频率与强度以患者能耐受为主。留针30 min,其间如法行针2次。

2.2 对照组

在常规康复治疗的基础上采取传统的循经取穴针刺,单纯采用上述独取阳明经穴为主之循经取穴法,取患侧穴位,选穴与治疗组循经取穴相同。只针刺患侧经穴,均用泻法。

两组均每日治疗1次,15次为1个疗程,疗程之间休息2 d,连续治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 改良Ashworth评分

采用临床最常用的改良Ashworth评分法[17]来评定痉挛程度。

0级:无肌张力增高,0分。

1级:肌张力稍有增高,受累部位在关节活动范围内被动屈曲或伸展时出现“卡住”后“突然释放感”,或在关节活动范围内为最后出现最小的阻力,计1分。

1﹢级:肌张力稍有增高,表现为轻微的卡住感,并且在剩余的关节活动范围内(1/2 ROM)一直伴有最小阻力,计2分。

2级:在大部分关节活动范围内肌张力明显增高,但受累部位被动活动容易,计3分。

3级:肌张力严重增高,被动活动困难,计4分。

4级:受累部位僵直于屈曲或伸展位,计5分。

3.1.2 临床痉挛指数(clinic spasticity index, CSI)[17]

腱反射:无反射为0分;反射减弱为1分;反射正常为2分;反射活跃为3分;反射亢进为4分。

肌张力:无阻力(软瘫)为0分;阻力下降(低张力)为2分;正常阻力为4分;阻力轻到中度增高为6分;阻力重度增高为8分。

阵挛:无阵挛为1分;阵挛1～2次为2分;阵挛＞2次为3分;阵挛持续＞3次以上为4分。

结果判断:0～9分为轻度痉挛;10～12分中度痉挛;13～16分为重度痉挛。

3.1.3 临床神经功能缺损程度的测定[17]

用NDS评价法来评定患者神经功能缺损程度,治疗前和治疗结束后各评定1次。轻型为0～15分,中型为16～30分,重型为31～45分。

3.1.4 日常生活活动能力的评定(ADL)[17]

采用Barthel指数分级法来评定日常生活能力,量表包括10项指标(大便、小便、吃饭、修饰、用厕、穿衣、转移、活动或步行、上下楼、洗澡),Barthel指数记分法将ADL能力分为3级,＞60分者为良;60～41分为中,有功能障碍,稍依赖;＜40分者为差,依赖明显或完全依赖。

3.1.5 表面肌电图信号采集与分析

本研究采用的肌电记录仪器为芬兰产的型号为ME3000P8的表面肌电分析系统,于治疗前和治疗后分别测定患者偏瘫侧下肢H波和M波。患者取俯卧位,踝部以软垫支托使膝关节屈曲120°,将直径1 cm,相距2.5 cm的两个不锈钢的圆盘表面电极放置于比目鱼肌肌腹部记录电位幅度,肌电信号导出时间常数为0.01 s,高频阻断1 kHz、滤波宽度5 kHz。刺激装置采用日本光电公司产3F-46刺激器,刺激电极阴极置于腘窝褶线中部以兴奋胫神经,阳极置于远端,采用直流方波,波宽为1 ms。导出的肌电信号经生物电放大器(美国,Bio Amp ML132)增幅后,输入A/D转换器(美国,MacLab/8s A/D Instruments)进行信号转换,采样并记录H波和M波。使用Chart-V4.2波形数据处理软件,测定H波最大波幅(Hmax)和M波最大波幅(Mmax),并计算Hmax与Mmax的比值(以下简称Hmax/ Mmax)。为消除个体差异对研究结果的影响,本研究将患者治疗前患侧下肢Hmax/Mmax设定为100%,而治疗后其Hmax/Mmax的变化值,是相对于治疗前百分比的相对值。

3.2 统计学方法

采用SPSS11.5统计软件,符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组内比较采用配对检验,组间比较用单因素方差检验。计数资料比较采用卡方检验;等级资料采用秩和检验。以＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后各项评分比较

两组治疗后下肢改良Ashworth分级、CSI评分及NDS评分均较治疗前明显下降(＜0.01),治疗组治疗后下肢改良Ashworth分级、CSI评分及NDS评分与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05)。两组患者治疗后BI评分均较治疗前明显提高(＜0.01),治疗组治疗后BI评分与对照组比较差异有统计学意义(＜0.05)。详见表2、表3。

3.3.2 两组治疗前后Hmax/Mmax的比较

两组治疗前各个指标经统计学处理无显著性差异(＞0.05);两组治疗后Hmax/Mmax均有降低(＜0.05),且治疗组Hmax/Mmax低于对照组,差异有统计学意义(＜0.05)。详见表4。

表2 两组治疗前后改良Ashworth分级比较 (例)

表3 两组治疗前后NDS、CSI、BI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.05

表4 两组治疗前后Hmax/Mmax的比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

子午流注纳甲法是一种注重时机条件,运用天时配合脏腑按时开取五腧穴,进行疾病治疗的古典时间针法[18-19],被国际上誉为“中国的生物钟”。其强调时间因素对针灸效应的影响,认为人体经脉的气血流注随着时间的不同而有着盛衰开阖的变化,把握时间,按时取穴,从而协调人体与自然之节律,维持气血阴阳之平衡,实现通经愈病之目的[20-21]。临床观察和研究证实了缺血性脑血管病发病时间存在昼夜分布差异,这为子午流注取穴提供了理论支持,因此择时进行针刺,更有利于激发经气,起到更好的疗效[22-24]。巨刺是九刺的一种刺法,是一种左病取右,右病取左,左右交叉取穴施治的方法[25]。经脉在人体大都有左右交汇的腧穴,所以脉气能左右交贯,脊髓、脑干网状结构、丘脑非特异性投射系统及大脑皮层是巨刺效应产生的重要结构基础,巨刺偏瘫患者健侧肢体,是刺激了旺盛的健侧经络腧穴,同时也激发了患侧经络的功能,通过经络的这种全身整体的调节作用,达到行气活血、通经活络的作用,再配合择时针刺,更为有效地激发经气,使得气至病所,达到最佳治疗目的。但目前中风后痉挛性偏瘫的子午流注巨刺法治疗方面的研究较少,并且在一些临床报道中,出现了实验结果相互否定的现象,关于其作用机理的研究未见相关报道。尤其是疗效评价标准方面尚存在不足之处,没有从临床神经生理学方面对其临床疗效进行客观判定,需要得到进一步完善才能广泛地被人理解,也才能更好地服务于临床。经过我们课题组前期研究发现,脑性偏瘫患者肢体痉挛程度的增加与Hmax/Mmax的升高,存在明显的正相关关系[26-27],而且国内外一些研究也证实了卒中偏瘫肢体的痉挛程度与Hmax/Mmax比值变化存在明显的相关性[28-29],因此,笔者应用sEMG评价子午流注纳甲法配合巨刺法对卒中后痉挛性偏瘫患者疗效的影响,研究结果显示两组下肢改良Ashworth分级、CSI评分及NDS评分均较治疗前明显下降,治疗组下降更显著。两组患者BI评分均较治疗前明显提高,治疗组提高更显著,两组患者治疗后Hmax/Mmax均降低,且治疗组低于对照组,进一步表明子午流注纳甲法配合巨刺法可以使处于异常活动状态下的脊髓a运动神经元活动受到抑制,减弱了脊髓中枢对骨骼肌的下行性促通作用,从而起到降低肌紧张、缓解肢体痉挛的作用,大大改善痉挛性偏瘫患者肢体运动功能,提高日常生活活动能力。

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SEMG-based Evaluation of the Effect ofplus Contralateral Needling on Post-stroke Myospasm

-1,1,-1,-2.

1.,317000,; 2.,325035,

To evaluate the efficacy of(midnight-noon ebb-flow method) plus contralateral needling in treating post-stroke hemiplegia patients based on surface electromyography (sEMG).Sixty-four patients with post-stroke hemiplegia were randomized into a treatment group and a control group, with 32 cases in each group. The two groups both received rehabilitation. In addition, the control group was given conventional acupuncture treatment by selecting acupoints along meridians, while the treatment group was givenplus contralateral needling. Before and after four-week treatment, the two groups were estimated by the modified Ashworth scale (MAS), clinical spasticity index (CSI), clinical neurologic deficit scale (NDS), Barthel index (BI) and sEMG. Changes in the maximum amplitudes of H wave (Hmax) and M wave (Mmax) as well as the Hmax/Mmax were analyzed.The lower-limb MAS, CSI and NDS scores declined significantly after the treatment in both groups (＜0.01), and there was a significant difference between the two groups (＜0.05). The BI score increased markedly after the treatment in both groups (＜0.01), and the treatment group was significantly different from the control group (＜0.05). After the intervention, the Hmax/Mmax dropped in both groups(＜0.05), and the Hmax/Mmax was lower in the treatment group than in the control group (＜0.05).plus contralateral needling can lower the muscle tension in hemiplegia, and improve the motor function and activities of daily living.

Acupuncture therapy;method; Contralateral needling; Rehabilitation; Electromyography; Hemiplegia;Muscle spasticity; Poststroke syndrome; Ashworth scale; Clinical spasticity index; Clinical neurologic deficit scale; Barthel index

1005-0957(2019)04-0399-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.04.0399

2018-08-20

浙江省医药卫生科技计划项目(2017KY707,2014KYA224);浙江省台州市科技计划项目(14SF03);温州医科大学高等教育教学改革项目(YBJG201621)

樊留博(1975—),男,副主任医师,硕士,Email:flb0072002@163.com

刘宝华(1976—),男,副主任医师,博士,Email:bhbh369@sina.com