黄色肉芽肿性胆囊炎的MRI征象分析

张定伟 王少健 陈方宏

黄色肉芽肿性胆囊炎是一种少见的慢性胆囊炎性疾病，以胆囊壁内形成黄色斑块样肉芽肿为本病特征。本病虽为良性病变，但其生长具有破坏性。黄色肉芽肿性胆囊炎诊断困难，与胆囊癌鉴别困难，影像学检查是黄色肉芽肿性胆囊炎的重要诊断方法，国内外文献有关CT及超声对黄色肉芽肿性胆囊炎的诊断价值报道相对较多[1-3]，而MRI对黄色肉芽肿性胆囊炎诊断价值的文献报道较少。笔者回顾了我院黄色肉芽肿性胆囊炎患者的MRI影像表现特点，旨在评价MRI对黄色肉芽肿性胆囊炎的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2012年3月至2018年4月我院经肝胆MRI检查及手术病理检查证实的黄色肉芽肿性胆囊炎25例，男 16例，女9例，年龄31～84岁，平均62.4岁。所有患者均有右上腹疼痛不适，伴有恶心、呕吐5例，发热4例。病史4d～10年，其中病史1个月以上者22例，占88.0%。所有患者手术前均行肝胆MRI平扫检查，其中8例行MRI增强扫描。

1.2 方法 使用西门子Avanto 1.5T及Skyra 3.0T磁共振检查仪。Avanto 1.5T检查的参数是：T1WI序列，TR 150 ms，TE 4.8 ms；T2WI序列，TR 1 400ms，TE 96.0ms，层厚5mm。Skyra 3.0T检查的参数是：T1WI序列，TR 144ms，TE 3.0ms；T2WI序列，TR 1400 ms，TE 121ms，层厚 5mm。增强扫描 T1WI序列，TR 4.7ms，TE 2.4ms，层厚3mm。

2 结果

本组25例患者中胆囊壁增厚24例，占96.0%，厚度为4～25mm；胆囊壁正常1例。胆囊壁弥漫性增厚22例（占91.7%），局限性增厚2例（占8.3%）。胆囊壁增厚＜5mm者 2例（占 8.3%），5～10mm者 20例（占83.3%），＞10mm者2例（占8.3%）。增厚的胆囊壁MRI均表现为长T1、稍长T2信号。胆囊结石19例（占76.0%），无胆囊结石6例（占24.0%）。胆囊结石中单纯泥沙样结石2例，结节状或伴有泥沙样结石17例（图1），其中结节状结石位于胆囊颈或胆囊管11例。胆囊壁黏膜层连续15例，胆囊壁不连续伴溃疡形成10例（图2）。胆囊壁T2WI高信号结节8例（图3），表现为胆囊壁内大小不一的长T1、长T2信号。增强扫描8例中胆囊壁呈典型的“夹心饼干征”6例，占增强患者的75.0%。

3 讨论

黄色肉芽肿性胆囊炎是以胆囊壁增厚及胆囊壁内黄色肉芽肿为特征且少见的胆囊炎性疾病，仅占胆囊炎性疾病的0.66%～1.8%[4]，目前黄色肉芽肿性胆囊炎的病因及发病原因及机制尚不十分清楚。Takahashi等[5]首先发现了罗-阿窦（R-A）和黄色肉芽肿性胆囊炎的关系，提出了黄色肉芽肿性胆囊炎发病原因及机制可能与长期胆囊的慢性炎症和胆汁梗阻的共同作用有关。胆囊管或胆囊颈部结石导致大量胆汁淤积并堵塞R-A致其破裂，胆汁沿着破裂的R-A或黏膜溃疡病灶渗入至胆囊壁及周围组织[4-6]。临床症状无特异性，以右上腹疼痛不适为主。黄色肉芽肿性胆囊炎以老年人常见，且病史长[7-8]。本组病史在1个月以上者22例，占88.0%，平均年龄62.4岁。文献报道胆囊壁连续在黄色肉芽肿性胆囊炎常见，胆囊壁不连续在胆囊癌中常见[9-10]。但Sureka[11]报道黏膜不连续在黄色肉芽肿性胆囊炎中的发生率为73.3%，明显高于早期报道。主要原因是早期文献大多是CT及超声检查（USG），随着MRI检查在腹部的应用，胆囊黏膜显示更清楚，溃疡的显示率明显提高。本组T2WI显示胆囊壁黏膜不连续伴溃疡形成10例，也明显高于早期文献报道。随着MRI在胆囊病变诊断应用的增加，MRI在黄色肉芽肿性胆囊炎诊断的作用越来越重视。最新文献报道MRI对黄色肉芽肿性胆囊炎的诊断明显优于CT及USG[11]。

图1 66岁男性患者MRI检查所见（T2WI显示胆囊颈部结节状结石伴泥沙样结石，胆囊壁弥漫性增厚）

图2 62岁女性患者MRI检查所见（T2WI显示胆囊壁弥漫性增厚，胆囊底部黏膜中断溃疡形成，胆囊内可见结节状结石）

图3 79岁男性患者MRI检查所见（T2WI显示胆囊壁内结节状高信号，胆囊壁弥漫性增厚伴泥沙样结石）

胆囊结石在黄色肉芽肿性胆囊炎中发生率较高，结石也是黄色肉芽肿性胆囊炎的病因之一，特别是胆囊颈部及胆囊管结石[12-14]。本研究中25例黄色肉芽肿性胆囊炎中伴胆囊结石19例，占76%，其中11例结石位于胆囊颈或胆囊管。显然，黄色肉芽肿性胆囊炎与结石密切相关，特别是胆囊颈部及胆囊管结石。MRI及USG对胆囊结石的诊断敏感，但MRI的T2WI对泥沙样结石、胆囊颈部及胆囊管的小结石显示要优于USG，CT对阳性结石显示较好，但对阴性结石显示不佳。

黄色肉芽肿性胆囊炎的最常见MRI征象为胆囊壁增厚，其中弥漫性增厚更为常见。黄色肉芽肿性胆囊炎病理特征为胆囊壁增厚，内见黄色或棕色结节，显微镜下肉芽肿内见泡沫细胞为其特征，大体标本按形态和累及范围可分为局限型和弥漫型[15]。Chun等[16]报道了11例黄色肉芽肿性胆囊炎中10例胆囊壁弥漫性增厚；Goshima等[17]报道了18例黄色肉芽肿性胆囊炎中16例胆囊壁弥漫性增厚，明显高于胆囊癌患者。可见胆囊壁弥漫性增厚是黄色肉芽肿性胆囊炎的常见表现，而胆囊癌主要表现为局限性增厚。局限性增厚的黄色肉芽肿性胆囊炎难以与胆囊癌鉴别，如发现腹腔内及腹膜后淋巴结肿大、胆囊周围组织侵犯征象、肿瘤指标CA19-9明显增高及胆道系统扩张等，则高度提示胆囊癌可能[18]。本组25例中有22例胆囊壁弥漫性增厚，占88.0%，与文献报道相仿。文献报道增厚的胆囊壁中黄色肉芽肿是黄色肉芽肿性胆囊炎较为特征性磁共振表现，表现为增厚的胆囊壁内出现T1WI低信号、T2WI高信号结节影[19-20]。Zhao等[21]对49例黄色肉芽肿性胆囊炎的MRI征象进行了分析，其中黄色肉芽肿结节在MRI中的显示率近85.7%。本组25例有8例在T2WI上清楚看到囊壁内结节影，表现为形态、大小不一的高信号。发现率略低于文献报道，分析原因可能由于扫描层厚较厚，对小结节显示不佳。

综上所述，MRI对黄色肉芽肿性胆囊炎的诊断有很大的价值，胆囊壁弥漫性增厚、胆囊壁内结节、胆囊结石及胆囊黏膜溃疡等是黄色肉芽肿性胆囊炎的常见影像征象。