壮医经筋疗法治疗腰椎间盘突出症的系统评价

广西中医药大学，广西 南宁 530200

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)[1]在壮医学属“核伊”范畴,本病的发病病因由体虚、跌仆外伤、外感邪毒等引起腰部的龙路或火路阻滞，导致腰痛。LDH病变[2]亦应属于经筋病，且本病与足少阴经筋关系最为密切。足少阴经筋的循行分布与腰椎及其附属韧带、肌肉在生理功能上的联系。壮医经筋疗法对LDH应用的有效性、合理性、安全性尚未得到证实仍存在着争议。本研究通过全面搜索相关文献，对壮医经筋疗法对腰椎间盘突出症治疗应用效果进行Meta分析。为临床治疗提供循证依据，让临床进行治疗腰椎间盘突出症时有证可依。同时也希望通过进一步的研究规范壮医经筋对LDH的治疗,形成民族医学规范适宜技术,进一步推广壮医经筋疗法。

1 资料与方法

1.1 资料 ①数据库：国内数据库： 中国知网、万方数据库、维普期刊全文数据库；国外数据库：Cochrane Library、Pubmed、Embase、Web of Science。②检索关键词：从创刊以来至2018年6月30日，中文检索词为“壮医”、“经筋疗法”、“经筋”、“壮医经筋”、“腰椎间盘突出症(或腰椎间盘突出)”等，英文检索词为：“Zhuang Medicine”、“Jingjin Therapy”、“lumbar disc herniation”等。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象:文献中明确诊断的腰椎间盘突出症患者,不限定于1个或多个椎间盘突出;具有明确的诊断标准、纳入标准;纳入患者年龄、性别、病程、病例来源均不限；②纳入文献语种为中文或者英文；③治疗组干预措施包括单独使用壮医经筋疗法或壮医经筋疗法配合其他疗法；④研究类型:RCT, 盲法与分配隐藏不限；⑤纳入文献为随机对照临床试验。排除标准：①排除重复文献，无对照试验及非随机对照临床试验；②动物试验；③有腰椎间盘突出症症状患者，但诊断不明确；④文献中无明显质量问题，例如数据错误等。

1.3 研究文献的方法学质量评分 为减少选择偏倚和研究内偏倚，检索策略和提取信息表格先由本次综述所有作者协商制定后，由两名评价员采用 Jadad 量表评分[3]，所有检索到的文献按Jadad评分法由两名评估者进行质量评价，同时对符合纳入标准的文献进行信息提取，若意见不一致一起讨论或通过第三方进行判断解决。评分标准为随机分组序列的产生方法、双盲法、退出与失访描述，共计五分，3分及3分以上为较高质量文献，低于3分为低质量文献。

1.4 统计学方法 采用Review Manager 5.3软件对提取的资料进行统计分析对纳入无明显异质性的文献用固定效应模型，其他用随机效应模型；计量资料用加权均数差(WMD)、计数资料用相对危险度(RR)、相同变量采用不同的测量方法得到的结果、采用标准化均数差(SMD)及都用95%的可信区间表示，若存在异质性则用随机效应模型，若无异质性，则用随机固定模型。

2 结果

2.1 文献筛选流程 经过检索相关数据库，共检索到相关文献51篇，其中国内数据库：CNKI 24篇，万方数据库18篇，维普期刊全文数据库9篇，国外数据库：Cochrane Library、Pubmed、Embase、Web of Science均未检索到相关文献。将所有文献以EndNote格式导入EndNote X8文献管理软件中，自动识别重复文献，排除重复文献后共计纳入23篇。按预先设置的纳入排除标，首先在EndNote X8文献管理软件中通过阅读文献题录信息的准初步筛选，14篇文献符合初选标准，再经仔细通读全文，最终纳入11篇。如图1所示。

表1 文献的基本特征

注:1为中药新药的临床研究指导原则；2为中医病症诊断疗效标准；3为JOA：腰椎疾患症状分级量化表；4为VAS评分：视觉模拟评分；5为PRI评分：简易疼痛评定量表；6为PPI评定：现有痛强度评定；7为CODI评分：Oswestry功能障碍指数。

表2 纳入文献Jadad评分情况

2.2 研究概况及文献评估结果 所纳入的11篇文献中，均为中文文献[4-14]，纳入研究对象1271例，其中治疗组640例，对照组631例(见表1)。纳入的11篇文献中(见表2)，2个RCT[8,11]为较高质量文献，其中5个RCT[4,8,11-12，14]均提及使用随机数字、就诊序号随机或抽签产生随机序号，1个RCT[8]陈述盲法，但未描述方法，3个RCT[11-13]提及退出和失访例数和理由，其余文献均提到随机分配但未提及具体产生序列。纳入文献研究对象的一般情况,如性别、年龄、病情等分布比较均衡,基线可比性较好。但是本文存在部分研究文献质量偏低问题，鉴于壮医经筋疗法作为壮族民间防病治病重要手段，亦值得挖掘推广。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 壮医经筋治疗LDH总有效率分析 本次研究11篇文献均采用了综合性治疗评价标准(如图2所示)，研究进行异质性检验，结果显示P=0.94，I2=0%，研究间的效益量无异质性，故选用固定效应模型进行分析。OR=3.04,95%CI为(2.16,4.29)，Z=6.35，治疗组与对照组进行比较，具有统计学意义(P<0.00001)，Meta分析森林图中菱形图块位于垂直线的右侧有利于治疗组，说明治疗组的临床综合疗效高于对照组，壮医经筋疗法能够有效治疗LDH。

2.3.2根据研究评价指标, 共纳入11篇文献采用VAS评价比较进行评价。由于研究之间异质性较大 (P=0.004,I2=77%) , 故采用随机效应模型, 结果显示, VAS评分的差异有统计学意义[MD=-145, 95%CI (-1.63, -1.26) ,P<0.00001], 菱形位于中线左侧, 表明采用壮医经筋治疗LDH优于其他对照组治疗。如图3所示。

2.3.2 发表性偏倚的评价 应用Revman5.3软件绘制漏斗图检测发表偏倚，以OR值3.04为中心，倒漏斗图结果显示，图形左右不对称，提示可能存在发表偏倚，导致偏倚的原因可能有发表偏倚、选择偏倚、方法学质量差等。如图4所示。

2.3.4 不良反应 纳入11篇壮医经筋治疗LHD文献中，1篇文献[11]进行不良反应报道，在实验过程中，通过监测生命征观察实验对治疗后可能出现不良反应，引起不良反应的随时监测记录；1篇[13]提及到不良反应处理方法；1篇文献[12]提及到可能出现的不良反应，但整个实验结束，均未出现不良反应实验对象。其余8篇文献均为出现不良反应事件。

3 结论

壮医经筋疗法或壮医经筋联合其他治疗与传统推拿手法、传统推拿手法联合其他治疗、机械治疗在治疗LHD相比较，经筋疗法有明显的临床效果，充分体现出经筋疗法的治疗优势，值得临床进一步的推广。

4 讨论与小结

腰椎间盘突出症[15-16]是较为常见的疾病之一，以椎间盘各个部分不同程度的退行性改变，外力的诱因下，使椎间盘的随和组织从纤维环破裂处突出或脱出压迫刺激相应的神经根、血管、马尾神经所表现出的一系列临床症状。腰椎间盘突出症主要表现为腰部活动受限、腰椎疼痛，且疼痛可向下肢放射，从而影响步行及大小便。

中医学对腰椎间盘突出症的论述主要归于“腰部伤筋”“腰腿痛”“痹症”“痿症”“腿股风”等范畴,《文字解说》：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨。”《内经》中：“宗筋主束骨而利关节也。”从壮医经筋理论着手,通过“松筋解结”, 减缓髓核及纤维环的退变,延缓本病的发病年龄,做到未病先防。《经筋》中：“以痛为腧，及其痛处是穴。”壮医经筋治疗方法[17]遵循以痛为腧、以灶为腧、以节为腧的选穴原则，运用理筋手法、固灶刺筋法、寻筋拔罐法等综合治疗手段直接作用于人体筋肉系统，从局部对机体进行整体调理，通畅“三道两路”，以疏经通络、调和气血、解痉止痛为目的，从而恢复机体的内外平衡和天、地、人三气同步，是一种独特的手法，即针刺—拔火罐—多维系列解锁的新型综合疗法，这些疗法广泛应用于筋性疾病的治疗。壮医经筋疗法治疗LDH有较源于以下几点：①壮医认为,阳病解阴治阳,阴病解阳治阴,筋骨并重,调治结合,具体的说,阳经有病时,先松解阴经再治疗阳经,反之,阴经有病时,则先松解阳经再治疗阴经,遵循筋骨并重原则,使机体恢复正常功能,天、地、人三气恢复同步；②壮医经筋手法治疗原则，根据筋经分布区域与途径的病理改变和表现进行顺序治疗，以祛瘀、解痉、散结、复正为手段，使筋经疏通，使“三道两路”运行通畅，气血归于平衡，使三气恢复同步运行而达到治病的目的；③由于肌筋是机体庞大的器官，良性刺激产生的良性反馈调节作用非常强大，在治疗过程中，通过一定的力度去触动、刺激、作用于筋经病灶，使患者的肌筋、穴位迅速做出反应释放出能量进行转变、转换，从而通调火路、提高机体的代谢功能、加速修复损伤的软组织、通畅龙路、促进循环；④壮医经筋疗法“安全、便宜、高效、持久”的特点在临床受到患者的青睐，值得更广泛的推广[17]。

近年来，越来越多文献报道壮医经筋疗法治疗LHD有较佳疗效，本文Meta分析通过全面、综合的对照与分析为壮医经筋疗法对腰椎间盘突出症治疗提供了循证依据，为临床工作的顺利开展提供借鉴。但是，目前壮医经筋疗法治疗LHD相的关文献仍存在着质量不高、数量不够丰富等问题，仍需定期进行维护和资料的更新，待更多高质量的文献予以进一步证实，以便更好的在临床进行推广与应用。