间歇性血液透析与持续缓慢低效血液透析应用于老年心肾综合征患者的临床研究

梁辑 陈文

(1海口市第三人民医院肾内科，海南 海口 571100；2海南医学院第二附属医院肾内科)

心肾综合征(CRS)表现为患者心功能不全和肾功能不全的同时存在〔1，2〕。CRS发病机制较为复杂，其病理生理学机制可能与肾素-血管紧张素-醛固酮系统、系统性炎症、一氧化氮与活性氧系统、交感神经系统有关〔3～6〕，这些因素中任何一个发生紊乱就会引发一系列连锁反应，导致肾脏和心脏功能的损伤〔7〕。CRS患者通常表现为心脏射血分数降低，肾小球滤过功能下降，尿量减少，急性或慢性系统性炎症〔8，9〕。CRS发病人群主要位于老年患者中，其不良预后和较高的死亡率是威胁我国老年人群健康主要疾病之一。目前治疗CRS患者常规应用利尿剂等药物，同时血液透析能有效降低CRS患者血液中的毒素，减少心脏和肾脏负担。间歇性血液透析(IHD)与持续慢性低效血液透析(SLED)是目前治疗CRS患者主要的血液透析方法，但临床上关于这两种血液透析方法对治疗CRS患者的疗效尚存争议。本研究尝试分析应用两种不同的血液透析方法治疗CRS患者的疗效及对系统性炎症的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 2015年3月至2017年8月海口市第三人民医院120例老年CRS接受血液透析治疗患者的临床资料，所有患者年龄均≥60岁，依据影像学、实验室检查及临床表现均证实为CRS，并在海口市第三人民医院接受血液透析治疗。同时排除以下情况的患者：合并严重凝血功能障碍、活动性感染、恶性肿瘤等终末期疾病、严重肝功能障碍、颅内器质性病变。依据血液透析方案的不同将患者分为观察组(接受SLED治疗)及对照组(接受IHD治疗)各60例。患者临床资料完整。两组性别、年龄、CRS类型方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料的比较(n，n=60)

1.3观察指标 比较两组一般资料、透析前后小分子溶质水平，包括血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、K+、Ca2+、血清磷离子(P3+)；比较两组透析前后平均动脉压(MAP)、心率(HR)变化情况；比较两组患者透析前后炎症因子变化情况，包括白细胞介素(IL)-6、IL-18、肿瘤坏死因子(TNF)-α、C反应蛋白(CRP)。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组透析前后在小分子溶质上的对比 与透析前相比，两组患者在透析后BUN、Scr、K+、Na+、Ca2+、P3+上比较均有统计学意义(P<0.05)，并且观察组透析后Na+、K+较对照组降低的幅度更显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组透析前后小溶质分子指标比较

与透析前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05，下表同

2.2两组透析前后HR及MAP比较 与透析前比较，两组患者透析后HR、MAP比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且观察组患者透析后HR、MAP较对照组增加幅度更小(P<0.05)。见表3。

表3 两组透析前后HR、MAP比较

2.3两组透析前后在炎症因子方面比较 与透析前相比，两组患者透析后IL-6、CRP、TNF-α比差异较均有统计学意义(P<0.05)，且观察组较对照组患者在透析后降幅更为明显(P<0.05)。见表4。

表4 两组透析前后炎性介质因子比较

3 讨 论

CRS近年来老年CRS患者的发病率呈逐年增加的趋势，临床上因心力衰竭住院的患者约40%最终会发展为CRS〔10〕。CRS可分为五种类型：1型为急性心脏衰竭导致急性肾损伤；2型为慢性心功能不全导致的慢性肾损伤；3型为突发或原发性肾功能损伤导致的急性心功能不全；3型为原发性肾脏疾病导致的心功能不全，可表现为冠心病或心律失常等；5型为急、慢性系统性疾病同时导致心肾功能不全〔10，11〕，治疗CRS患者的方法包括药物治疗和血液透析治疗，药物治疗主要应用利尿剂，β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素转化酶抑制剂，血液透析作为CRS患者的必要治疗方法，能够有效清除血浆中小分子毒素，降低患者心脏和肾脏负担〔12〕。

本研究表明SLED方案和ILD方案都可有效滤过CRS患者小分子溶质及毒素。SLED方案较ILD方案更能有效滤过CRS患者血浆中的小分子溶质，且SLED方案较ILD方案对CRS患者血流动力学的影响更小。SLED方案较ILD方案都可降低CRS患者的系统性炎症反应，且SLED方案较ILD方案疗效更为显著。结合本次的实验数据分析，作为常规透析方法，SLED与IHD都广泛应用于临床治疗心肾综合征及其他需要血液透析的患者，二者同样能有效清除血液中溶质分子，但由于两种透析方法所使用的参数不同，其在清除血液中溶质的能力也不相同。SLED的血流量和透析液流量较IHD具有更低的流速，其透析单位血液所需时间较IHD更长。SLED与IHD利用扩散原理都主要清除血液中的小分子溶质，而本实验所观察的Scr、BUN、K+、Na+等都属于小分子溶质，故两种透析方案都能够有效滤过CRS患者中的小分子溶质。根据人体体液中各种离子的分布规律来分析，人体细胞外液较细胞内液含有更多的Na+和更少的K+，因此CRS患者血液中Na+的扩散作用主要受血浆及透析液中K+浓度的影响，而K+的扩散则主要由细胞内液向细胞外液转移，再由细胞外液向透析液移动〔13〕。结合本次研究数据显示观察组和对照组透析后的Na+与K+均显著降低，且透析后Na+、K+更接近透析液中Na+和K+的浓度，且观察组Na+与K+浓度较对照组更加接近透析液中K+和Na+浓度，其可能的解释为：由于两种透析方案的血流量及透析液流量的不同，使IHD方案在透析膜两侧液体的流动速度更快，在前期Na+和K+的清除速度较SLED方案更快，但由于SLED方案总时间相对较长，可以让K+、Na+有足够的时间进行细胞内外交换，最终SLED方案较IHD方案清除更多的Na+和K+。从两组患者在Scr和BUN的清除效果看，二者均能够有效降低其血液中的含量，且观察组较对照组更能有效清除其在血液中的含量，而有研究〔14〕显示：两种透析方案均能有效清除血液中的Scr和BUN，这与本研究的结果类似，但在Scr和BUN的清除率之间无统计学差异，这可能本次研究对象中Scr及BUN的差异较大造成，具体机制还需大量临床研究。血压取决于各种神经因素和体液调节，血液透析通过对血液中Na+、水分子及各种溶质的清除可以降低血压，但由于SLED方案较IHD方案具有更低血流量和透析液流量，因而在透析过程中对患者的血流动力学影响更小〔15〕。在CRS患者中系统性炎症的研究机制目前尚不完善，其可能的解释为心力衰竭和心肌肥厚及血流动力学的变化所导致，结合本实验的研究结果显示，两种透析方案均可有效降低患者系统性炎症反应，而由于SLED方案较IHD方案具有更好的血流稳定性，导致观察组外周血炎症因子下降水平优于对照组，受限于本次研究样本量较小，所得研究结果仍需进一步证实。