全麻复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者凝血指标与血浆褪黑素水平的影响

王军 丁捷

(1北京大学国际医院麻醉科，北京 102206；2北京肿瘤医院国际诊疗中心麻醉科)

伴随年龄增加，老年患者身体功能衰退，耐受能力下降，行腹部手术时，循环功能低下，采用麻醉药物进行镇痛处理时会引发患者产生应激反应导致血管内皮素等活性物质分泌增加，代谢失衡，容易对神经系统及其他组织造成损伤〔1，2〕。同时还影响血液流变学指标，增加血液黏稠度，激活体内凝血机制，使手术风险大大增加〔3〕。因此采用合适的麻醉方案，减少应激反应造成的损伤，保证老年患者及时苏醒，提高手术安全性具有重要意义。全麻苏醒期躁动为患者全麻术后常见的并发症，发展严重可致自身意外或认知功能障碍，严重影响患者的生命安全和生活质量〔4〕。褪黑素为松果体分泌的胺类激素，具有延缓衰老、改善睡眠的作用〔5〕。本研究旨在探讨全麻复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者凝血功能及血浆褪黑色素水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1 月至2017 年6月行腹部手术的患者98例为研究对象，根据随机数字表法分为观察组与对照组各49例。对照组男30例，女19例，平均年龄(68.5±9.1)岁，平均体重(63.5±5.3)kg，胃癌4例，胆结石13例，子宫疾病5例，胆囊息肉10例，胃肠道间质瘤3例，直肠癌5例，卵巢疾病3例，其他6例；观察组男32例，女17例，平均年龄(67.9±9.7)岁，平均体重(62.9±6.2)kg，胃癌5例，胆结石14例，子宫疾病4例，胆囊息肉10例，胃肠道间质瘤2例，直肠癌5例，卵巢疾病5例，其他4例。两组年龄、性别、疾病类型、体重比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经北京大学国际医院伦理委员会批准，且患者和家属均签署知情同意书。纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)评级为Ⅰ或Ⅱ级；②年龄60～85岁；③经临床确诊均符合腹部手术指征；④体重40～75 kg。排除标准：①排除患有精神疾病或存在认知功能障碍者。②肝肾功能或心肺严重损害者。③不配合本研究治疗方案及存在语言沟通障碍者。④存在自身免疫性疾病、神经系统进行性疾病者。⑤手术前24 h内服用过心血管类药物。⑥存在凝血功能障碍者。

1.2方法 对照组行全身麻醉，静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg，靶控输注异丙酚2 mg/kg，之后缓慢静注维库溴铵0.1 mg/kg，泵注舒芬太尼0.4 μg/kg，诱导完成后行气管插管，采用机械通气辅助呼吸，控制潮气量在8～10 ml/kg，持续靶控输注丙泊酚、泵注芬太尼，间断静注维库溴铵以维持麻醉，术毕，立即停止药物使用〔6〕。观察组采用全身麻醉复合硬膜外麻醉，建立静脉通道行T8～9硬膜外穿刺，穿刺针侧置入硬膜外腔，回抽无脑脊液、血液，提示置管顺利，固定导管。推入2%盐酸利多卡因5 ml，观察麻醉情况，待麻醉阻滞平面达到T4～10后，采用与对照组相同方案行全身麻醉，手术中予以静脉外腔注射利多卡因(1.5%)、芬太尼，并采用雾化吸入异氟烷维持麻醉，间断注射维库溴铵，术毕，立即停止药物使用。

1.3临床观察指标及其测定方法 观察并记录两组患者自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间。分别于入院当天及治疗后进行空腹静脉取血，经抗凝处理后分离得血清贮藏于4℃冰箱中保存待检，使用IL公司ACL-200血凝分析仪，同时采用对应的原装检测试剂检测活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fbg)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、血栓素(TX)B2、血小板计数(PLT)。手术结束后，采用Riker 镇静-躁动评分(SAS)对两组烦躁程度进行评分。评分标准：患者安静合作，容易唤醒，服从指令无躁动计0分；患者存在轻度烦躁，试图翻动但经语言提示和劝阻后能够服从指令计1分；患者焦虑、躁动、不安静，咬气管插管，需限制其运动，不服从指令计2分；拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，在床上辗转挣扎、翻动，攻击医护人员计3分。分别于手术前后静脉取血，3 000 r/min离心5 min，取血浆待检(保存在-20℃条件下)，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血浆褪黑素水平(试剂盒采购自上海酶联生物科技有限公司)。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、t检验、方差分析。

2 结 果

2.1术后恢复情况 观察组苏醒时间、自主呼吸时间及术后拔管时间明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后恢复情况比较

2.2凝血指标比较 手术前，两组Fbg、APTT、PT、TT、TXB2、PLT均无显著差异(P>0.05)；与术前相比，术后24 h、72 h两组Fbg、APTT、PT、TT、TXB2均显著增加(P<0.05)，而PLT明显下降(P<0.05)；且与对照组相比，观察组Fbg、APTT、PT、TT、TXB2水平明显降低(P<0.05)，PLT明显增高(P<0.05)。见表2。

表2 两组凝血功能指标比较

与术前相比：1)P<0.05；与术后24 h相比：2)P<0.05；与对照组相比：3)P<0.05

2.3术后SAS评分及血浆褪黑色素水平比较 术前，两组血浆褪黑素水平无明显差异(P>0.05)；术后，观察组SAS评分显著低于对照组，褪黑色素水平显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后SAS评分及血浆褪黑素水平比较

3 讨 论

目前，临床上常用麻醉方案为单纯的全身麻醉，但全麻进行麻醉诱导和维持麻醉深度较复杂，常需多种药物复合使用，并且对药物的使用剂量和时机要求较高，同时还容易引起血压增高、心跳加速、血流动力学指标变化等〔7〕。近年来，硬膜外复合全身麻醉凭借其镇痛效果好、麻醉药物用量小、全麻术后苏醒时间较短、麻醉阻滞平面较广、可控性强等诸多优点，被广泛应用于临床，大大增强了腹部手术的围术期安全性〔8〕。研究表明，全麻复合硬膜外麻醉能够有效控制应激反应和维持血流动力学参数稳定，降低血液黏稠度和血小板聚集参数，降低血栓发生概率并保证患者快速苏醒〔9〕。此外，患者新陈代谢减缓，对药物的清除率大大降低，部分患者术后麻醉苏醒时间较长，全麻苏醒后甚至会出现定向力障碍和躁动不安等并发症，严重影响预后恢复及生活质量〔10〕。所以，如何减少老年患者的苏醒期躁动也是影响患者术后恢复效果及生存质量的重要问题。Nakamura等〔11〕发现全麻术后躁动发生率与机体血浆褪黑素分泌减少密切相关。Marseglia等〔12〕指出褪黑素具有预防和治疗全麻术后躁动的作用。

本研究提示针对老年腹部手术患者，采用全麻复合硬膜外麻醉方案进行镇痛处理临床效果显著，患者预后恢复状况较好。且全麻复合硬膜外麻醉能够明显改善凝血功能，降低血液黏稠度和体内凝血因子水平，防止术后血栓的形成。程俭等〔13〕认为，采用全麻复合硬膜外麻醉能够有效控制应激反应的产生，抑制交感神经兴奋，防止血管收缩对机体循环系统造成的不良影响，同时对凝血机制存在一定的抑制作用。患者在应激反应的作用下凝血功能被激活，创伤部位大量的血小板聚集，同时TXB2分泌增加，但观察组采用全麻复合硬膜外全麻能明显缓解应激反应造成的不良影响，降低凝血功能指标，抑制血小板聚集和TXB2分泌，进而降低血液黏稠度促进血液循环，使术后血栓的发生率大大降低。本文提示全麻复合硬膜外麻醉能够明显降低血浆褪黑素水平，改善术后躁动情况，有利于预后恢复。分析认为，手术过程中，在外界刺激作用交感神经产生兴奋，机体血浆褪黑素分泌受到抑制，而全麻复合硬膜外麻醉能有效维持机体血流动力学稳定，同时减少机体应激反应的产生，从而促进褪黑素的分泌，进而对躁动产生影响。此外，相关文献表明，术后的SAS评分与体内褪黑素水平存在密切关联，褪黑素分泌增加有利于降低全麻术后躁动不安的发生率〔14，15〕，推测采用不同的麻醉方案对血流动力学参数及新陈代谢影响不同，同时也影响褪黑素在机体内的代谢清除。