最大直径≤2 cm原发性周围型肺腺癌临床病理特征及预后

巩翠珂 齐蕾 王志华 王博 姚冬颖 许欣

(邢台市人民医院 1呼吸内科，河北 邢台 054001；2病理科)

美国国家肺癌筛查试验结果表明，低剂量螺旋CT筛查(LDSCT)可以降低肺癌病死率〔1〕。第八版重新修改的TAM分期中提出T1a期(≤1.0 cm)肺癌患者的生存时间和预后要明显好于T1b(1.1～2.0 cm)〔2〕。但目前对T1a期肺腺癌具体临床病理特征和生存率目前尚不明确，而且国内鲜有文献报道。本研究回顾性分析手术切除的直径≤2.0 cm的周围型肺腺癌的临床病理特征及生存预后情况，探讨其预后的影响因素。

1 材料与方法

1.1临床资料 2011年1月至2016年12月于邢台市人民医院胸外科行手术治疗，术后病理诊断为直径≤2.0 cm肺肿瘤共120例，排除肺鳞癌6例，非典型类癌1例，癌肉瘤1例，大细胞肺癌1例，小细胞肺癌1例，神经内分泌癌1例，肺转移性肿瘤3例，错构瘤2例，孤立性纤维性肿瘤3例，硬化性血管瘤3例，将剩余98例肺原发腺癌列为研究对象，并对其临床病理特征：年龄、性别、肿瘤直径、吸烟史、胸膜侵犯、淋巴结转移、病理类型、临床分期、手术术式、发病部位及CT征象进行列表整理分析，患者均行肺叶切除术或肺楔形切除术，并行淋巴结清扫术，既往无肿瘤病史，术前均未接受放化疗。肺癌病理分型参考2015版世界卫生组织(WHO)〔3〕，肺癌病理分期根据2011年国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会(IASLC/ATS/ERS)制定的新的分期标准〔4〕。

1.2随访资料 起点为手术时间，研究终点为患者死亡时间，确立总生存期(OS)。随访方式为门诊随访或电话随访，随访截止日期为2018年1月。

1.3统计分析 采用SPSS19.0软件进行χ2检验或Fisher精确概率法(T<1或n<40)；采用Kaplan-Meier(K-M)法对每个临床病理参数进行生存分析；Cox比例风险回归模型分析影响预后的独立危险因素。

2 结 果

2.1不同直径周围型肺腺癌的临床特征分析 直径≤1.0 cm组37例，平均直径(0.85±0.18)cm，年龄24～71岁，平均(61.39±7.89)岁，AIS及AIS伴微小浸润占48.6%，直径1.1～2.0 cm组61例，平均直径(1.71±0.27)cm，年龄45～76岁，平均(62.96±6.99)岁。两组年龄、淋巴结转移、吸烟、胸膜侵犯、病理类型、临床分期及CT征象差异均有统计学意义( 均P<0.05 )。见表1。

表1 不同直径肺腺癌临床病理特征比较(n)

2.2不同直径周围型小肺癌患者总生存时间分析 总随访时间4～72个月，平均(31.26±2.146)个月。4例死于肺癌，其他3例死于其他原因。≤1.0 cm组患者术后平均总生存率为100%，1.1～2.0 cm组术后平均总生存率为88.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3最大直径≤2.0 cm周围型肺腺癌临床病理特征与生存时间的关系 采用Kaplan-Meier生存分析法行单因素分析显示性别(χ2=4.904，P=0.027)、年龄(χ2=0.834，P=0.044)、吸烟(χ2=4.850，P=0.028)、大小(χ2=6.152，P=0.013)、胸膜侵犯(χ2=9.070，P=0.003)、淋巴结转移(χ2=24.056，P<0.001)、临床分期(χ2=10.495，P=0.001)与患者术后的生存时间显著相关。

2.4Cox多因素回归分析 将单因素分析出的各个因素进行Cox多因素分析，结果显示性别、吸烟、胸膜侵犯为影响患者术后生存的独立危险因素(P<0.001)。见表2。

表2 多因素分析影响肺腺癌术后生存率的影响因素

3 讨 论

肿物大小是TNM分期中重要的预测预后的指标之一。研究发现直径≤1.0 cm的微小肺癌生存期明显好于直径1.1～2.0 cm的小肺癌〔2〕。由于小肺癌的早期筛查明显降低肺癌的死亡率，使生存期增加。因此加强对直径≤2.0 cm小肺癌的临床病理特征和预后的认识，对临床手术方式的选择和后续治疗有很大的帮助。

本研究发现不同直径的肺腺癌存在明显不同的临床病理特征，与直径≤1.0 cm微小肺癌相比，直径1.1～2.0 cm小肺癌多为60岁以上和浸润性腺癌、淋巴结转移和脏层胸膜侵犯增多、临床分期多为Ⅱ～Ⅲ期、CT征象多为实性结节。淋巴结转移是影响患者预后的重要因素。但目前对于小肺癌是否进行系统性淋巴结清扫尚存在争议。有学者认为〔5〕系统性淋巴结清扫可增加术后的并发症，主张对术前评价可能为N0的患者应当规避系统性淋巴结清扫。但也有学者认为系统性淋巴结清扫是有必要的，因为N1和N2亦可发生于微小肺癌中〔6，7〕，本研究亦有1例直径≤1.0 cm肺腺癌存在淋巴结转移。研究发现直径<1.0 cm肺腺癌淋巴结转移率在0%～10%〔8〕，与上述研究结果相似，本研究显示直径≤1.0 cm和直径1.1～2.0 cm肺腺癌淋巴结转移率分别为2.7%和27.9%。Zhang等〔9〕认为仅肿物大小不能作为规避清扫系统性淋巴结的依据，而最新组织学分型中的原位腺癌、微浸润性腺癌、贴壁生长为主型及侵袭性黏液腺癌可以不进行系统淋巴结清扫，这样可以使至少1/3外周小肺癌避免行淋巴结清扫。Jiang等〔10〕研究认为最新分类的原位腺癌或微浸润性腺癌的5年存活率接近100%，且很少复发和发生淋巴结转移。Ikeda等〔11〕研究认为磨玻璃结节率≥50%倾向是原位腺癌或微浸润性腺癌、无淋巴结转移且预后较好，反之磨玻璃结节率<50%时淋巴结转移率为10.4%，5年生存率83.9%。因此，作者认为对于直径≤1.0 cm的肺腺癌，经术中证实组织类型为原位腺癌或原位腺癌伴微小浸润且CT以磨玻璃结节为主者可以考虑不清扫淋巴结。

虽然国际肺癌研究会(IASLC)第七版肺癌TNM分期标准中认为脏层胸膜侵犯使最大径≤3 cm肿瘤 T分期从T1提高到T2，临床分期从ⅠA期提升至ⅠB期的重要因素之一。但脏层胸膜侵犯是否是独立的预后风险因素仍有争议，尤其在最大径≤3 cm小肺癌。 Nitadori等〔12〕认为最大直径≤2 cm的肺腺癌脏层胸膜侵犯不是增加复发或减少总生存期的危险因素。但Chen等〔13〕通过对2 537例Ⅰ期最大径≤3 cm不伴淋巴结转移的浸润性肺腺癌分析发现，存在胸膜侵犯者预后不良。与该研究相似，本研究发现与无胸膜侵犯相比，有胸膜侵犯者预后更差，且是预测预后风险的独立因素。导致该结果的可能原因〔14〕：①与胸膜淋巴管转移相关，因为脏层胸膜有丰富的淋巴管网，并延伸到肺实质内与支气管周淋巴管相互吻合，最终汇入肺门淋巴结；②癌细胞突破脏层胸膜后脱落在胸膜腔内，可导致胸腔播散或恶性胸腔积液。由于ⅠB期非小细胞肺癌患者术后需辅助化疗〔15〕，因此准确评估脏层胸膜侵犯对于临床分期及术后治疗方案的制定均具有重要指导意义。

根据最新美国国家综合癌症网络(NCCN)指南，对于早期非小细胞肺癌(NSCLC)，肺叶切术加系统淋巴结清扫是首选术式〔16〕。但随着微小肺癌的增多，而且局限性肺切术(包括肺段切除和肺楔形切术)术后并发症更少、肺功能恢复更快〔17〕，越来越多的局限性肺切术式应用于临床。但Bill等〔18〕研究发现早期NSCLC楔形切除具有很高的术后局部或区域复发风险，他们认为术后第一个5年内复发风险是累计增加的，因此长期密切的术后CT复查是必要的。本研究未发现手术术式与预后存在相关性，可能与样本较少有关。

本研究由于低剂量螺旋CT筛查尚未普及且人们对早期肺癌筛查的重要性认识不足，致使目前手术切除的直径≤1.0 cm微小肺癌标本较少；且由于主观因素，对于脏层胸膜侵犯的判断可能存在一定的偏差；部分病例随访时间较短。

综上所述，本研究结果表明直径≤1.0 cm微小肺癌具有独特的临床病理特征，相比直径1.1～2.0 cm的小肺癌有更好的预后。当肿瘤直径≤1.0 cm、组织类型为原位腺癌或微浸润性腺癌、CT以磨玻璃结节为主可避免行淋巴结清扫。脏层胸膜侵犯是评价术后预后的独立危险因素，准确判断脏层胸膜侵犯对术后患者辅助化疗有重要的指导意义。但仍需要更多研究、更长期的术后随访来证实上述观点。