丹栀逍遥散联合针刺疗法对脑卒中后抑郁患者BDNF、5-HT表达的影响

曾宪晶 周金凤 谢根英 祝美珍 游东文

(1广西中医药大学，广西 南宁 530000；2井冈山大学附属医院；3吉安市第三人民医院；4吉安市青原区云楼医院)

脑卒中后抑郁(PSD)是指脑血管疾病发生后出现以情绪低落、活动减退、思维迟钝为特征的一类情感障碍性疾病，是临床脑卒中后常见的并发症之一。我国PSD发生率为18.7%～37.7%，且仍呈上升趋势〔1〕。PSD发病机制目前尚不明确，西药在治疗后期毒副作用显现，患者依从性差，效果往往不佳。中医药辨证治疗PSD，具有一定的潜力和优势。研究显示脑源性神经营养因子(BDNF)紊乱和5-羟色胺(HT)减少是PSD发生发展的重要诱因，临床可用来评价PSD患者病情进展及治疗效果〔2〕。本文通过观察丹栀逍遥散联合针刺辨证取穴对PSD患者BDNF和5-HT表达水平、抑郁程度及日常生活能力的影响，验证性研究其能否为治疗PSD提供有效支撑依据，并探讨部分可能作用机制。

1 资料和方法

1.1临床资料 吉安市第三人民医院2017年1～10月门诊及住院PSD患者58例，采用随机数字表法分为试验组与对照组，各29例，其中试验组1例退出(出现其他并发症)，对照组3例退出(1例为主动退出，不能坚持；1例症状恶化；1例失访)。两组患者性别、年龄、体重指数(BMI)、脑卒中病程、抑郁持续时间及合并基础疾病比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1、表2。

表1 两组基线资料比较

表2 两组基础疾病比较(n)

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 符合第四届全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准，已行CT或磁共振成像(MRI)检查确诊有阳性病灶；同时符合《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》中抑郁症诊断标准，抑郁自评量表(SDS)评分(标准分)≥53分或汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥8分。

1.2.2中医诊断标准 符合2012版《中医病证诊断疗效标准》中抑郁症诊断标准。

1.3纳入标准 ①年龄60～70岁，男女不限，意识清楚，无语言交流障碍，能配合完成量表检测；②脑卒中病程>3个月，未使用或停用其他抗抑郁药物2 w以上；③自愿进行临床试验并签署知情同意书者。

1.4排除标准 ①合并甲状腺功能减退，严重的心、肺、肝、肾功能不全等；②既往有精神障碍、痴呆、中重度认知损害病史；③抑郁量表评分为重度抑郁；④对试验所用药物过敏或不耐受。

1.5中止和退出试验标准 ①患者主动要求退出临床试验者，不能坚持治疗者；②试验中出现严重不良反应事件的患者；③试验过程中出现严重的其他并发疾病者；④ 症状恶化，必须采取紧急措施者。

1.6治疗方法

1.6.1对照组 予帕罗西汀(中美天津史克制药公司生产，批号16030410)，初始剂量为10 mg/d，于早餐后一次性口服，服用1 w后根据患者病情及耐受程度将剂量逐渐增加至20 mg/d，然后在第3周将药物的剂量增加至30 mg/d。两组均以4 w为1个疗程，共2个疗程8 w，并且不再选择其他抗抑郁药物。两组平行给予脑血管病常规治疗，控制血糖血压血脂，预防感染等对症处理原发病和基础疾病，待病情控制稳定后进行实验，并配合心理治疗、康复锻炼等辅助治疗。

1.6.2试验组 予服丹栀逍遥散(昆明中药厂生产，批号140335)日3次，每次6 g及针刺疗法辨证取穴(百会、太冲、神门、内关、气海、三阴交等)。

1.7观察指标 治疗后效果评判：①神经功能缺损评分采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分；②抑郁程度评分采用HAMD、SDS评分；③日常生活活动能力采用日常生活能力量表(ADL)评分；④血清5-TH和BDNF测定；⑤不良反应。

1.8疗效判定 ①有效率=(痊愈+显效+有效)/病例数×100%；②HAMD评分评估抑郁状态，分级：<7分，无抑郁；7～13分，轻微抑郁；14～20分，轻中度抑郁；21～29分，中度抑郁；>29分，重度抑郁。SDS评分按照中国常模结果：SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁；③NIHSS评分共11个条目，总分33分，分值越低表示神经功能恢复程度越好。③ADL量表主要包括生活自理、生活工具使用等。0～20分为极严重功能障碍，21～50分为严重功能障碍，51～70分为中度功能障碍，71～95分为轻度功能障碍，96～100分为自理。

1.9实验室检查 血清BDNF检测在治疗第8周时清晨空腹采集静脉血4 ml，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝后以3 000 r/min离心10 min，取上清液放入-80℃超低温冰箱内保存待测，BDNF采用酶联免疫吸附试验进行测定，使用BDNF试剂盒(上海优宁维生物科技公司，批号20160116)；5-HT检测采取空腹静脉血4 ml，用EDTA抗凝，800 r/min低速离心5 min，吸取富含血小板层血浆1 ml，于-80℃的冰箱保存待测，采用荧光分光光度法，检测仪器为Sysmex公司的XE-2100荧光分光光度计，采用酶标法进行测定，使用5-HT试剂盒(上海雨朵生物公司，批号20150911)，两者严格按试剂说明书操作。

1.10统计学方法 采用SPSS18.0软件进行方差分析和t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前效率比较 试验组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗有效率比较(n)

与对照组比较：1)P<0.05

2.2两组不同时间段NIHSS、SDS、HAMD、ADL评分比较 治疗前两组各项评分比较差异均无显著性(均P>0.05)，治疗4 w后两组NIHSS、SDS、HAMD评分与治疗前比较均显著降低(P<0.05)，ADL评分均显著升高(P<0.05)；治疗后8 w时两组NIHSS、SDS、HAMD评分均显著低于治疗第4周(P<0.05)，ADL评分显著高于第4周(P<0.05)；治疗第4、8周时试验组NIHSS、SDS、HAMD明显低于对照组，ADL评分显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组HAMD、SDS、NIHSS 、ADL评分分)

与本组治疗前比较：1)P<0.05；与本组治疗4 w后比较:2)P<0.05；与对照组同时间段比较:3)P<0.05

2.3两组治疗前后血清5-HT和BDNF水平比较 与治疗前比较，治疗后8 w两组血清5-HT和BDNF水平均显著升高(P<0.05)，且对照组水平明显低于试验组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前及治疗后8 w 5-TH和BDNF水平比较

与本组治疗前比较:1)P<0.05；与对照组治疗后8 w比较:2)P<0.05

2.4两组不良反应比较 试验组治疗过程中有2例出现恶心，2例腹胀，2例头晕，1例头痛，1例乏力，1例皮疹。对照组2例恶心腹痛，3例乏力，2例头晕头疼，2例震颤、失眠，1例便秘。予对症处理后均好转，除去退出和失访的病例，两组患者均未出现严重的不良反应。

3 讨 论

目前关于PSD的病因和发病机制尚不明确，但与其相关的神经因子营养学说和神经递质学说是当前研究的热点。BDNF广泛存在于海马、大脑皮层等部位，可促进受损神经元的分化和再生，对海马等区域起营养和保护作用，能影响神经递质和营养因子的释放，是脑卒中后神经元再生的关键因子〔3〕。大脑海马等区域是抑郁症患者中枢神经系统易损部位之一。在神经营养因子中，BDNF表达最为广泛，是抑郁症病理生理学的中枢，在调节成年海马神经再生中起到关键性作用〔4〕。 研究表明BDNF通过与硫氧还蛋白还原酶(TrxB)结合，激活丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)和磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3K)信号传导通路，来促进神经元生存，增加突触可塑性和神经再生，促进幼稚神经元的建立及神经元的迁徙〔5〕。

动物实验显示〔6〕BDNF在抑郁症模型大鼠的海马区域表达下降，抗抑郁治疗后表达回升。与之相似，抑郁症患者血清中BDNF水平也呈下降趋势，而使用抗抑郁药物对症治疗后，能明显逆转这一过程，与研究报道一致〔7〕。因此，BDNF参与抑郁症的发病，低水平表达可能是引起PSD发生的一个重要因素。 本实验中试验组和对照组治疗后BDNF水平均升高，且随着时间延长上升较明显，与报道研究结果一致〔8〕。试验表明丹栀逍遥散联合针刺辨证取穴能提高抑郁症患者外周血清BDNF水平，其抗抑郁作用可能是通过提高血清BDNF水平来实现的。

神经递质学说目前被广泛接受，抑郁症与脑内单胺递质含有量变化或各神经递质之间的稳态失衡有关，5-HT、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)是中枢神经系统中重要的兴奋性神经递质〔9〕。5-HT分布在各个脑区，在几种单胺能神经递质系统中，5-HT是早发性抑郁发病机制中最重要的神经递质系统。研究〔10〕证实抑郁症的发病机制与5-HT缺失综合征有关，抑郁症患者脑脊液中的5-HT代谢物浓度降低，抑制5-HT合成会诱发抑郁症状表现。正常人大脑BDNF与5-HT之间具有协同作用，BDNF可以增强5-HT的信号转导，5-HT可以刺激BDNF的表达。当大脑发生缺血缺氧改变后，这种正常的协同作用被打破，两者的表达出现较低水平，易诱发抑郁状态〔11〕。本研究显示丹栀逍遥散联合针刺疗法亦可提高抑郁症患者5-HT水平，其抗抑郁作用可能与增加单胺递质含量，调节单胺系统功能有关。

PSD中医属“郁病”范畴，其病位在脑，与心、肝、脾、肾关系密切。脑卒中后忧思过度，情绪郁结，气机不畅，肝疏泄功能失职，久郁而化火，心神被扰；过度思虑影响脾之健运，气血生化无源，清阳不升心神失养，导致“郁病”的发生，治疗应以养血健脾，疏肝清热，解郁安神为法。方中柴胡疏肝解郁，使肝气条达;白芍养血敛阴、柔肝止痛;当归养血活血;茯苓、白术、甘草健脾益气，化生气血;生姜温运和中、辛以散结;薄荷辛凉,助柴胡以疏理肝气、解郁热;炒栀子清上焦之热、牡丹皮清血中之伏火，合用清热凉血;石菖蒲开窍醒神;远志开窍宁神而助疏肝解郁。诸药合用，共奏疏肝解郁，凉血安神之效，为治疗郁病的经方。现代研究显示〔8〕丹栀逍遥散与马普林疗效相当，且副反应低于马普林，可提高抑郁症患者5-HT，BDNF水平，改善单胺递质的失衡，促进大脑神经元再生，亦可减轻丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的激活状态，改善机体功能，调整抑郁症患者神经、免疫、内分泌系统。许二平〔12〕研究证实该药方对防治抑郁症有确切的疗效，阐明丹栀逍遥散抗抑郁的作用机制和“从肝脑论治抑郁症”中医理论的科学内涵。

中医治疗PSD的另一特色疗法——针灸。针刺辨证选穴，主穴主以百会穴，百会为督脉要穴，是醒脑开窍、安神定志之要穴，也是针刺治疗郁证频次最多的穴位。再根据个体灵活应用辨证取穴，整体诊治，太冲疏散气机，清泄肝火；神门宁心安神，定志养心；内关宁心安神，理气止痛；气海培补元气，行气散滞；三阴交健脾和胃，行气活血。研究表明〔13〕刺激百会等穴直接调节并改善中枢神经功能和血液循环，通过大脑皮层反射调节自主神经，增强大脑皮层相关部位的兴奋性，对神经系统疾病起到治疗作用，提高认知水平。

综上，丹栀逍遥散联合针刺疗法能增加BDNF和5-HT表达水平，能在一定程度上改善机体抑郁状态，提高日常生活能力，验证了中医药辨证治疗PSD的潜力和优势。但由于临床样本量限制，随访时间较短，本实验尚有不足，其中机制还有待进一步研究。