血清T3水平与血液透析患者心血管事件和死亡率的相关性

叶恒曦 刘建 刘斌 林巧莉

(1西南医科大学，四川 泸州 646000；2西南医科大学附属中医医院；3乐山市中医医院)

研究指出〔1,2〕，慢性肾功能不全的患者普遍存在甲状腺功能紊乱，对下丘脑-垂体-甲状腺轴及外周循环中甲状腺激素的转化产生影响，患者常表现为低三碘甲状腺原氨酸(T3)或低总甲状腺素(T4)综合征，但促甲状腺激素(TSH)水平无显著变化，因此甲状腺功能紊乱的临床表现常被尿毒症症状掩盖而漏诊，影响预后。临床中给予肾衰竭患者维持性血液透析治疗也会影响甲状腺激素的代谢和循环〔3〕。T3在血管内皮细胞和血管平滑肌细胞亦有表达，为血管调节因子，与动脉粥样硬化、动脉钙化、冠心病、外周动脉疾病的发生发展均密切相关〔4〕。血清T3水平降低可能造成血管钙化，促进动脉粥样硬化斑块形成，升高血压，增加心血管疾病发生〔5〕。研究显示，血清T3水平与冠心病患病率和严重程度、冠状动脉钙化程度及不稳定冠状动脉斑块的存在相关〔6〕。目前临床中就血清T3水平与心脏不良事件及生存状况的报道较少。本研究旨在探讨血清T3水平与血液透析患者心血管事件和死亡率的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年1月至2016年12月乐山市中医医院肾内科收治的180例肾衰竭血液透析患者的临床资料，男114例，女66例。年龄60～85〔平均(74.39±5.38)〕岁。其中慢性肾小球肾炎116例，慢性间质性肾炎29例，高血压良性肾小动脉硬化症16例，多囊肾4例，其他病因肾损害15例。平均随访(16.07±3.25)个月，平均患病(3.11±0.94)年。纳入标准：①无甲状腺疾病病史，未口服影响甲状腺功能的药物；②无血液透析史，肾小球率过滤(GFR)<15 ml/(min·1.73 m2)，血肌酐(Scr)>443 μmol/L；③3个月内未发生心血管事件；④肝肾功能正常，无其他器官病症；⑤无急性感染征象、血液系统疾病；⑥无严重营养不良(血白蛋白>30 g/L)；⑦签署知情同意书。排除标准：①有冠心病、心绞痛及急性心肌梗死发作史；②接受过经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术；③合并恶性肿瘤；④Scr>2 mg/dl；⑤服用皮质类固醇或免疫抑制剂；⑥绝经期。

1.2方法 通过电话、门诊、微信等方式对患者进行1～25个月的随访，分析血液透析患者心脏不良事件发生情况，包括心绞痛、心律失常、心源性死亡、心力衰竭和非致死性心肌梗死。依据是否发生心脏不良事件分为心脏不良事件组(n=37)和对照组(n=143)。以血清T3水平将患者分为血清T3低水平组(<1.3 nmol/L，n=77)和正常组(1.3～3.1 nmol/L，n=103)，比较两组随访6、12、24个月的生存率。

1.3统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量进一步行Logistic多因素回归分析。

2 结 果

2.1心脏不良事件发生情况 20.56%(37/180)的透析患者出现心脏不良事件，心绞痛17例(9.44%)、心律失常12例(6.67%)、心源性死亡3例(1.67%)、心力衰竭3例(1.67%)、非致死性心肌梗死2例(1.11%)。

2.2血液透析患者心脏不良事件发生的单因素分析 心脏不良事件组与对照组年龄、性别、体重指数(BMI)、吸烟、骨保护素(OPG)、血清T3、血清T4水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 血液透析患者心脏不良事件发生的单因素分析

2.3血液透析患者心脏不良事件发生的Logistic多因素分析 年龄、男性、BMI、吸烟、血清T3、T4水平为血液透析患者心脏不良事件发生的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 血液透析患者心脏不良事件发生的Logistic多因素回归分析

2.4生存状况比较 血清T3低水平组随访6、12、24个月生存率均显著低于正常组(P<0.05)。见表3。

表3 两组随访各时点生存状况比较〔n(%)〕

与正常组比较：1)P<0.05

3 讨 论

肾衰竭患者的肾功能随着病情的进展逐渐降低，患者体内逐步蓄积毒素，可表现出恶心、呕吐、水肿、皮肤瘙痒、纳差、贫血、口臭等尿毒症常见症状，对患者的生活造成严重影响〔7〕。临床上通过血液透析来延长肾衰竭患者的生存期，改善生活质量。但血液透析为创伤性治疗，虽可有效改善部分生理指标，但随疾病的进展患者多发心血管疾病等并发症〔8〕。研究指出，心脏病变为肾衰竭患者的主要死因和常见并发症，肾衰竭患者心脏病变死亡率为普通人群的5～10倍〔9〕。考虑与肾功能减退而堆积在体内的毒性代谢产物、水电解质紊乱和酸碱失衡等病理作用对心脏产生的损害相关〔10〕。

T3为含碘的酪氨酸，主要在甲状腺腺细胞内合成。研究指出〔11〕，T3是一种重要的血管调节因子，在冠心病及外周动脉疾病的发生发展中起重要调节作用。Jono等〔12〕对201例接受冠状动脉造影CHD患者的研究中发现，接受冠状动脉造影的患者T3水平较低，且随着CHD严重程度的增加患者血清T3水平降低。提示，血清低T3水平可能参与CHD的发生发展。Mogelvang等〔13〕研究显示，血清T3水平每降低1倍，动脉粥样硬化的风险增加50%，说明血清低T3水平是动脉粥样硬化的独立危险因素。Anand等〔14〕研究结果显示，血清T3水平可以预测亚临床CHD和近期的心血管不良事件。本研究说明血清低T3水平可以作为预测血液透析患者长期死亡率的因子，可能是由于血管内皮细胞表面T3受体经促炎症细胞因子作用表达上调，造成内皮细胞黏附分子表达增加，炎症细胞增多，基质金属蛋白酶活性增加，最终导致细胞外基质降解和纤维帽厚度减少，引起血栓形成和斑块破裂，增加心脏不良事件的发生〔15〕。但本研究也存在不足，所选取样本数量有限，研究人员在选择疑似CHD患者作为研究对象时可能存在选择偏倚，且血清样本在检测前于-70℃保存了一段时间，结果可能会受到蛋白质降解的影响。