温针灸治疗膝骨关节炎疗效及安全性的Meta分析

1.珠海市斗门区侨立中医院，广东 珠海 519000；2.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405

膝关节骨性关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是以膝关节软骨退行性病变、关节间隙狭窄、滑膜炎症增生以及关节边缘骨质增生为主要病理变化，以膝关节疼痛、肿胀、影响下蹲及日常生活为主要表现的常见疾病[1]。流行病学显示：关节炎在全球发病率约为4%～13%，我国60岁以上发病率约为60%。骨关节炎与心血管疾病及癌症被世界卫生组织并称为威胁健康的三大疾病[2]。本病迁延难愈，反复发作，严重影响了患者的生存质量，给患者带来巨大的经济负担[3]。该病目前仍没有根治的方法，大多数采用阶段性的对症治疗，最后结局为关节置换。行之有效的且能推迟手术时间的治疗方案成为了临床医生亟待解决的难题。西药的副作用大，费用高，患者开始寻求其他的有效治疗方法。中医外治法简便廉验，安全，副作用小，越来越为患者所接受[4]。温针灸是最常用的中医外治法之一。针刺可起到舒筋通络、平衡阴阳作用，艾炷放置于针柄上，温热直达病处，温经通络，不仅可以温补阳气，还促进针刺舒筋通络之力，使之温煦持久，共同起到扶正祛邪通络的作用。研究表明，温针灸可促进机体自身修复，激发人体自主调控功能，有实验结果和临床观察均表明温针灸治疗膝骨关节炎疗效确切[5]。然而，各临床研究样本量太小，存在发表偏倚，故参考价值有限。本研究采用系统评价的方法，评估温针灸治疗膝骨关节炎的疗效和安全性，为临床治疗膝骨关节炎提供可靠的循证参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 根据PICOS(Participants: 研究对象；Intervention:干预措施；Control:对照；Outcome:结局指标；Study design：研究类型)原则，纳入符合以下标准的文献：①研究对象基线为膝骨关节炎患者诊断标准明确，如1995年美国风湿病协会修订的KOA诊断标准等，不限性别，年龄，病程；②干预措施：对照组单独应用针灸加艾灸，试验组在此基础上加用针刺治疗等，均有明确的剂量和疗程；③结局指标为总有效率[总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%]、1个疗程后膝关节评分、两个疗程后膝关节评分、WOMAC量表评分、VAS 评分；④研究类型为随机对照研究(RCTs)，不论采取盲法与否，仅限中英文。排除标准包括：①非临床研究文献，如动物实验，综述，病例报道等；②重复发表的文献；③文献中数据不全、混乱的研究。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane library、Embase、中国知网、维普、万方数据库和CBM。文献检索仅限于中英文，英文检索词为knee osteoarthriti和warm-needlingmoxibustion；中文检索词为：温针灸AND 膝骨关节炎。检索时间为自建库到2018年7月6 日。

1.3 资料提取 按照PRISMA 流程图，由2 位研究者根据纳入排除标准独立筛选文献，并相互核对，有异议的文献则与第3位研究人员协商讨论解决。用事先设计的EXCEL资料提取表提取信息，内容包括：①纳入研究的基本信息；②研究对象的基本情况；③试验和对照组的方法(两组的样本量、疗程及治疗方法)；④结局指标；⑤文献的质量评价和研究方法学信息。

1.4 文献评价 根据Cochrane Handbook 5.0.1 RCT 偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险。评价纳入文献的随机方法、分配是否隐藏、盲法、结果数据的完整性(包括干预前基线水平是否一致、有无退出/失访的报道和理由、是否进行了ITT 意向分析)、选择性报告研究结果(对死亡等安全性问题、阴性结果是否进行报道)和其他偏移来源(包括基线不平衡，试验提前终止等)，每项评价结果分为低风险、不清楚和高风险。针对每篇纳入文献，由2 位评价者独立进行方法学质量评价，如遇分歧，讨论解决。

1.5 统计学分析 采用Stata 14.0 软件对纳入研究进行Meta 分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检出相关文献共746篇，中文数据库744篇，英文数据库2篇。其中CNKI：275篇，VIP：157篇，CBM：206篇，万方：106篇，PubMed：2篇，Embase：0篇，The Cochrane Library：0 篇。剔除重复文献469篇，阅读题目和摘要初筛排除169篇，剩余106篇可能纳入研究，下载全文复筛剔除80篇，最终纳入定量合成Meta 分析的文献19篇[3,7-21]，共1943例患者。

2.2 纳入研究 试验的基本特征纳入19篇[6-24]合标准的RCT文献，都是期刊论文，且都是中文文献，发表时间为2006～2017年，所有病例均来自中国。共纳入1943例样本量，其中试验组975例，对照组968例。患者年龄为42～72岁，对照组文献采用针刺等进行治疗。见表1。

表1 纳入研究试验的基本特征

续表1

表1 纳入研究试验的基本特征

2.3 结果分析

2.3.1 1个疗程后膝关节评分 5项研究[6,8,10-11,24](549例患者)报道了1个疗程后膝关节评分，各研究间无统计学异质性(P=0.969，I2=0)，采用随机效应模型合并效应量进行Meta分析。结果，试验组患者有效率显著高于对照组，差异有统计学意义[WMD=-0.86，95%CI(-1.03，-0.68)，P<0.05]。如图1所示。

采用Stata软件对报道1个疗程后膝关节评分的5个研究进行敏感性分析，未发现个别研究对总体研究效应存在影响。通过 Begg 法并绘制漏斗图对 Meta 分析中的偏倚进行检测，结果显示：Begg 法检测结果P=0.806，提示存在发表偏倚的可能性不大；Egger 法检测结果P=0.431，同样提示存在发表偏倚的可能性不大。如图2所示。

2.3.2 两个疗程后膝关节评分 共有7个研究纳入分析[6,8,10-11，20,22,24]共1029例样本量，研究间存在异质性(I2=95.9%，P<0.001)，采用随机效应模型进行合并分析，结果显示，SMD=-1.93，95%CI[-2.72，-1.15],P<0.001。敏感性分析可见剔除回卫(WMD=3.90，95%CI[-4.24，-3.57])的研究时，异质性消失，前后结果变化较大，但未发生逆转，可能原因是该研究对照组为玻璃酸钠注射液(20 mg/次，1 次/d)，与大多数对照组相异。如图3所示。

采用Stata软件对报道WOMAC量表评分的5个研究进行敏感性分析，未发现个别研究对总体研究效应存在影响，Stata应用 12.0 统计软件通过 Begg 法并绘制漏斗图对 Meta 分析中的偏倚进行检测，结果显示：Begg 法检测结果P=0.462，提示存在发表偏倚的可能性不大。如图4所示；Egger 法检测结果P=0.422，同样提示存在发表偏倚的可能性不大。如图5所示。

2.3.3 WOMAC量表评分总表 5项研究[14-15,17,21,23](418例患者)报道了WOMAC量表评分，各研究间有统计学异质性(P<0.001，I2=87.7%)，采用随机效应模型合并效应量进行Meta分析。结果，试验组患者有效率显著高于对照组，差异有统计学意义[WMD=-0.67，95%CI[-1.27，-0.07]，P<0.05]。如图6所示。

2.3.4 VAS评分 5项研究[9,13,15,18-19](450例患者)报道了VAS评分，各研究间有统计学异质性(P<0.001，I2=95.8%)，采用随机效应模型合并效应量进行Meta分析。结果，试验组有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(WMD=-2.20，95%CI[-3.34，-1.06]，P<0.05)。如图7所示。

3 讨论

膝骨关节炎是一种以膝关节退行性病理改变为基础和软骨面的继发性骨质增生改变为主的慢性、进行性膝关节疾病, 临床上以中老年人居多[25]。临床上多表现为膝盖红肿热痛，行动时膝盖酸痛。温针灸是针刺与艾灸相结合的方法，有温通经脉、理气活血之功，对膝骨关节炎此类疼痛有良好的治疗效果，为临床治疗膝骨关节炎常用方式[26-27]。

3.1 总体Meta分析 效应Mata分析显示，温针灸治疗膝骨关节炎的Meta分析显示，温针灸在膝骨关节炎治疗的有效率方面对比其他治疗方法有明显的优势。

3.2 其他Meta分析 效应与单纯针刺治疗以及其他治疗方法相比，温针灸在能够改善1个疗程后膝关节评分、两个疗程后膝关节评分、WOMAC量表评分、VAS 评分，且不良反应较少，并且进一步分析异质性，未存在异质性。对此类研究进行敏感性分析，可发现能明显影响结果的实验。本研究纳入文献时间较久远，患者病程分散，且难以进行统一的随机分组以及盲法设计，对照组中针刺治疗和其他疗法的差异容易造成本研究的发表性偏倚。

综上，温针灸治疗膝骨关节炎的临床疗效的文献纳入标准难以统一，治疗效果未能令人满意，希望今后的临床研究能够有更加严格的标准，为系统评价此类研究做铺垫。