双J管远端栓线在输尿管中下段结石内镜术后的应用尝试

林长明，夏明，胡富勇，徐秀民

（1.安徽医科大学第四附属医院 泌尿外科，安徽 合肥 230022；2.皖南医学院附属马鞍山市中心医院 泌尿外科，安徽 马鞍山 243002；3.蚌埠医学院 公共卫生学院，安徽 蚌埠 233030）

双J管目前成为各类泌尿系内镜、重建和开放等手术后，以及狭窄、尿漏和输尿管梗阻所致绞痛等治疗中最常见的措施。但置管后的相关并发症也随之而来，会影响患者生活。相关并发症主要有：血尿、尿急、尿频、排尿困难、膀胱区和腰部疼痛，还有输尿管返流、血尿、脓尿、尿路感染、错位、移位、梗阻缓解不足、壳化、输尿管腐蚀或瘘道形成、断裂以及双J管遗忘[1]，甚至进一步发展为肾功能不全、肾盂积脓至肾切除[2]。事实上，不同术式后，双J管留置的时间尚缺少研究，如何降低双J管并发症以及维持双J管患者出院后的随访，也是临床普遍面对的问题。

笔者尝试通过双J管远端栓线的方式，术后第5天通过拉线直接拔除双J管，研究此类手术双J管留置时间，同时缩短了术后置管时间，并使得拔管变得简单、易行、无创伤，临床效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月－2017年4月输尿管内镜手术患者71例，分为两组。实验组35例，入组条件为：①输尿管中下段结石确诊患者，自然排石失败或者无法排出；②输尿管可疑病变，临床需要借助输尿管镜进一步治疗和检查；③无手术禁忌症。对照组36例，为输尿管全段结石患者，其中1例同侧输尿管上段+中段结石，1例同侧输尿管中段+下段结石，1例患者双侧输尿管结石术后行双侧置管。两组术者均为同一人完成。对年龄、血尿持续时间和疼痛评分进行正态性检验，发现仅年龄服从正态分布（P=0.635），血尿持续时间（P＜0.05）和疼痛评分（P＜0.05）不服从正态分布。实验组中，男21例，女14例，年龄（48.4±11.8）岁，结石位置在左侧22例，右侧13例。对照组中，男20例，女16例，年龄（50.7±13.9）岁，结石位置在左侧16例，右侧19例，双侧均有结石的1例。两组患者的基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 术中和术后处理

术中，输尿管镜手术完毕后，常规留置输尿管双J管时，在双J管远端（膀胱端），用细针将3-0慕丝（MERSILK，强生公司）线穿管壁栓牢并修剪成单股，普通留置入输尿管内，丝线无张力引出尿道口，使用一小块胶布，在男性中，固定于包皮外冠状沟附近左侧斜向上45°位置，在女性中，固定于左侧大阴唇平尿道口斜上方位置，随后剪除多余线头。满意后，常规留置导尿管。

术后1或2 d拔除尿管，拔尿管时膀胱留存中等程度尿液，拔尿管动作要轻柔。术后2或3 d，复查腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）证实未有大块碎石残留，且双J管位置正确，给予患者出院。实验组患者术后第5天来门诊，完成数字评价法的疼痛评分（numerical rating scale，NRS），再将固定在体外的线头提起，轻柔反向尿道带出并拔除双J管。对照组术后第5天电话回访时，顺便完成NRS疼痛评分，常规3或4周借助内镜拔除双J管。

1.3 统计学方法

本研究采用SPSS 19.0统计学软件包建立数据库并对数据进行处理。计量资料先进行正态性检验，如符合正态分布则采用均数±标准差（±s）的方式，如不符合正态分布，则采用中位数和四分位数间距的方式进行统计描述。实验组和对照组的变量比较，采用两独立样本均数的t检验、成组设计两样本的χ2验和秩和检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

术后第5天内留置双J管期间，在NRS疼痛评分、术后血尿持续时间的统计中，实验组NRS疼痛评分和血尿持续时间分别为2（1）分和1（0）d，对照组NRS疼痛评分和血尿持续时间分别为2（2分）和1（0）d，两组间NRS疼痛评分和术后血尿持续时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组的膀胱刺激征比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组33例顺利拔管，1例女患者术后第5天拔管时，用力幅度较大导致丝线断裂，双J管进入膀胱改用膀胱镜拔管；1例男患者在术后第2天，护士拔除尿管时，在不明情况下随尿管带出头端，重新留置尿管固定线头，5 d后一同拔除尿管和双J管。见表2。

表2 两组患者术后指标比较Table 2 Comparison of postoperative indicators between the two groups

3 讨论

1967年，ZIMSKIND等首次在膀胱镜下进行输尿管置管，缓解双侧泌尿系梗阻，由于当时条件的限制，所置管容易移位和脱出，未能普遍被接受；1978年FINNEY和HEPPERLEN几乎同时报道了双J管的使用，自此双J管在泌尿外科领域的应用迅速发展[3]。

理想的双J管应该容易置入，固定性好，其材料在尿液中化学性质稳定，能对抗感染和壳化，无刺激性且经济[3]。伴随材料学的发展，双J管的组织兼容性逐渐增加，并发症逐渐减少，目前临床最为常用的是聚氨酯材料，能在体内留置6个月[4]。

当然，置管的并发症是随着时间的延长而逐渐增加的。在输尿管镜术后双J管置管时间上，现有的文献中尚缺少随机对照研究，没有足够的证据能给出结论性的建议。双J管导致细菌定植，而成为尿路感染的源头。术后8 d拔管比15 d后拔管，能降低尿路感染的发生率，并更具有性价比[5]。SHIGEMURA等[6]报导，置管时间少于14 d相比大于15 d，具有更低的不良反应[6]。临床上，通常在置管后3或4周左右拔除，但仍有极少数患者出于各种原因畏惧拔管而延期或者丢失随访，超过3～6个月临床定义为双J管遗忘。需要强调的是，与常规时间留置双J管的区别在于，遗忘双J管是常规膀胱镜无法拔管需进一步寻求辅助手术来达到取出的目的[7]。临床因而出现肾衰、进而致命的病例也有报道[2]。

实际上，置管期间给患者带来的生活质量影响还是明显的。由于膀胱三角区是膀胱压力感受器的位置，双J管远端持续刺激三角区，尤其在排尿期及储尿前期，表现尿意感、尿急、尿痛，几乎难有幸免，仅是程度多少而已。有报道[8]显示，双J管置入后，80%的患者生活质量受到影响，58%的患者因为置管不适而减少工作强度，有接近一半的患者需要医疗干预来缓解置管相关症状。LEIBOVICI等[9]报导了135例双J管置入患者，45%的患者至少2 d不能工作。此外，42%～82%的男患者和30%～86%女患者在留置双J管期间，性功能出现障碍[10]。输尿管支架管相关症状多见于男患者，一方面，由于男性较女性输尿管更长，另一方面，因前列腺增大使双J管在其膀胱内摩擦的面积更大，造成出血、膀胱刺激的概率更高，导致发病率上升[11]。国内有研究[12]报道，有75%接受置入双J管的患者，自感有下腹轻微疼痛，70%患者夜尿大于2次，60%患者有尿不尽感，国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）中度症状者占48%，重度达37%。

为了减少置管带来的不适，临床医生也在思考一些方法。欧洲泌尿外科协会（European association of urology，EAU）指南推荐使用α-受体阻滞剂来缓解置管不适[13]。有前瞻性随机对照研究[14]证明，双J管远端的圈环放置不要跨过膀胱中线，比使用α-受体阻滞剂或者抗胆碱能类药物更加有效。同样，为了减少拔管的痛苦，临床医生也在研究一些简单有效的方式，OZTUR[15]尝试在双J管远末端附加一个小的磁极装置，拔管时只需使用另一磁极经尿道进入膀胱，磁吸后拔出双J管。

笔者尝试采用缩短双J管留置时间的方式来减少双J管不适，同时探讨此类手术的双J管留置时间。临床上，一般输尿管镜进出输尿管腔道后，输尿管水肿不可避免，为杜绝术后肾绞痛的发生，即使普通的输尿管镜检通常都会留置双J管。在初步探索的研究对象上，选择输尿管中下段结石或者输尿管镜检患者，主要基于此类手术时间短，对输尿管干扰小的考虑，即使输尿管水肿，多根据临床经验5 d内能缓解。本研究中的此类手术后，双J管留置5 d拔除，均未有术侧不适症状产生，证明输尿管中下段结石内镜碎石或者输尿管镜检查术后，输尿管内腔环境可以基本得到恢复；此外，患者术后1或2 d拔除尿管，排尿顺畅，自觉尿道口附近的丝线未有明显的感觉，甚至未有存在感，置管期间，实验组和对照组之间，疼痛评分对比未有明显差异，证明本方法并未有增加双J管留置主观不适或者疼痛。

需要强调的是，拔除尿管时，膀胱需要留存一定的尿量，保证双J管和尿管气囊处于分离，保证尿管拔出时不干扰双J管，最好能术者拔管；拔除双J管时，动作需要轻柔顺力，遇到摩擦增大时，需要变化丝线拔出方向，避免丝线断裂。而且，此方式的拔除无创伤、无经济负担，更不会造成患者失随访而导致双J管遗忘。

在各类疾病留置双J管最佳时长的探究中，本研究可以初步证实：输尿管中下段和输尿管镜检双J管留置时间可在5 d。未来进一步的研究中，可围绕在尿液环境中丝线的拉力强度和时间的变化关系，以及长时间跟踪随访的并发症总结，可根据留置期间尿路感染的发生作比较，为进一步的拓展应用做好基础工作。