不同方法治疗宫腔粘连的临床效果

海娜 郭天棋

[摘要]目的 探討不同方法治疗宫腔粘连（IUA）的临床效果。方法 选取2013年1月～2016年12月在我院妇科治疗的105例IUA患者作为研究对象，按治疗方法分为三组，每组各35例。Ⅰ组接受宫腔镜下宫腔粘连分离术联合上环术治疗;Ⅱ组接受宫腔镜下宫腔粘连分离术联合COOK球囊扩张治疗14 d取出;Ⅲ组接受宫腔镜下宫腔粘连分离术联合COOK球囊扩张治疗7 d取出;三组均同时服用戊酸雌二醇联合地屈孕酮治疗3个月，3个月后复查。比较三组治疗前后子宫内膜增长，月经量变化，治疗效果，凝血功能相关指标及再粘连发生情况。结果 Ⅱ及Ⅲ组临床治疗总有效率明显高于Ⅰ组，差异有统计学意义（P<0.05），但Ⅱ及Ⅲ组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术前各组评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），Ⅱ及Ⅲ组的术后评分低于Ⅰ组，术后评分改善率高于Ⅰ组，差异均有统计学意义（P<0.05）;Ⅱ及Ⅲ组月经好转率明显高于Ⅰ组（P<0.05），但Ⅱ及Ⅲ组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 宫腔镜下宫腔粘连分离术联合球囊扩张治疗IUA患者，可显著提高治疗效果，改善患者预后，临床优势明显。

[关键词]宫腔粘连;宫腔镜下宫腔粘连分离术;COOK球囊

[中图分类号] R711          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）2（a）-0137-03

[Abstract] Objective To study the clinical effect of different methods in the treatment of intrauterine adhesions （IUA）. Methods A total of 105 cases of IUA treated in our hospital from January 2013 to December 2016 were selected and divided into 3 groups according to the treatment method， 35 cases in each group. The group Ⅰ received hysteroscopic adhesion separation combined with superior ring surgery. The group Ⅱ received hysteroscopic hysteroscopy combined with COOK balloon dilation for 14 days. The group Ⅲ was treated with hysteroscopic adhesions separation and COOK balloon dilation for 7 days. All the three groups were treated with Estradiol Valerate combined with Diproprogesterone for 3 months. Before and after treatment in the three groups with the endometrial growth， menstrual volume， therapeutic effect， coagulation function related indexes and the occurrence of re-adhesion were compared. Results The total effective rate of clinical treatment in group Ⅱand Ⅲ were  significantly higher than that in group Ⅰ （P<0.05）， but there was no significant difference between group Ⅱand Ⅲ（P>0.05）. There was no significant difference in the score of each group before operation （P>0.05）. The postoperative scores of group Ⅱand Ⅲ were lower than that of group Ⅰ， and the improvement rate of postoperative score was higher than that of group Ⅰ （P<0. 05）. The menstrual change rate of groupⅡand Ⅲ were significantly higher than that of  group Ⅰ（P<0.05）， but there was no significant difference between  group Ⅱand Ⅲ（P>0.05）. Conclusion Hysteroscopy combined with balloon dilation in the treatment of IUA can significantly improve the therapeutic effect and improve the prognosis of patients with obvious clinical advantages.

[Key words] Intrauterine adhesion; Separation of intrauterine adhesions; COOK balloon

宫腔粘连（IUA）由Asherman 1948年初次报道[1]，另称为Asherman综合征，由子宫内膜基底层损伤引发，由于近年来人工流产、诊断性刮宫等宫腔侵入性操作在临床广泛开展，使得宫颈管，宫腔肌壁互相粘连的概率明显升高，从而导致IUA的发病，出现宫腔形态失常，宫角、部分宫腔、甚至全部宫腔闭锁，临床上表现为闭经或月经量减少，周期性腹痛，不孕及妊娠后胎儿生长受限等，严重影响育龄妇女的生育健康[2-3]。宫腔镜下宫腔粘连切除术（TCRA）是目前医学界一致认可的治疗IUA的方法[4]。但该术式也存在一定缺陷，对修复损伤的子宫内膜疗效并不理想，可因术中黏膜二次出血及损伤又引发IUA。为探讨有效的疗效及预后，本研究就TCRA后联合不同治疗方法对105例患者进行临床分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年1月～2016年12月收治的105例IUA患者，包括人工流产者、不良孕史者、自然流产者。年龄22～40岁，按治疗方法分为三组。Ⅰ组平均（33.2±4.6）岁，Ⅱ组平均（34.5±3.4）岁，Ⅲ组平均（33.8±4.3）岁。纳入标准：所有患者均符合IUA诊断标准，经B超、宫腔镜等检查确诊。排除标准：宫颈管粘连者、合并子宫器质性疾病者、手术禁忌者。所有患者均知情同意，本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

术前常规做好各项辅助检查，如血尿常规、肝肾功能、阴道分泌物、心电图等。术前1 d晚使用米索前列醇1粒塞入阴道内，达到软化宫颈的目的。所有患者均在月经干净1～7 d内手术，入室后常规行阴道擦洗麻醉等，按常规行宫腔镜诊治手术。宫腔镜下观察IUA情况，明确其粘连类型及范围，宫腔镜直视下置入微型剪刀分解粘连，尽量剪除粘连组织，促进宫腔形态恢复正常。Ⅰ组接受宫腔镜下IUA分离术联合上环术治疗;Ⅱ组接受宫腔镜下IUA分离术联合COOK球囊扩张治疗14 d取出;Ⅲ组接受宫腔镜下IUA分离术联合COOK球囊扩张治疗7 d取出。

1.3术后治疗

三组均同时服用戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20171038）联合地屈孕酮治疗3个月，具体用法用量：术后第1天开始口服戊酸雌二醇，2次/d，每次2 mg，连服21 d;后服用地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.，注册证号H20170221）10 d，10 mg/次，2次/d，促进形成撤退性出血，此为1个疗程，下1疗程从月经周期第5天开始用药，连续用药2个疗程。3个月后复查。

1.4 IUA的疗效评价及分类

①疗效评价标准。显效：月经周期及经量完全恢复正常，复查宫腔镜下可见宫腔形态良好，内膜表面光滑，可见双侧宫角与输卵管开口;有效：月经周期及经量从无到有，由少到多，复查宫腔镜下可见宫腔有扩大，但未恢复正常;无效：月经周期或月经量未恢复，复查宫腔镜下可见宫腔成形均没有改变，甚至恶化。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。电话随访收集可能影响临床疗效的相关因素，包括患者的年龄，病程、术前宫腔操作（次数）、术前月经，IUA性质范围和分度，手术时间，术后防止再粘连方法，人工周期应用，月经量，痛经，是否妊娠及患者对手术满意度。并根据中国IUA诊断分级评分标准（参照美国生育学会AFS[5]与欧洲妇科内镜学会ESGE[1]提出的中国IUA分级评分标准[6]）进行评分，评估项目包括粘连范围、粘连性质、输卵管开口形态、子宫内膜厚度（增殖晚期）、月经状态、既往妊娠史、既往刮宫史，每项分为1、2、4分，得分越高IUA程度越重，轻度为0～8分，中度为9～18分，重度为19～28分，术后患者均随访3个月，3个月后再次宫腔镜检查，再次进行评分，3组进行比较。术后评分改善率=（术前评分-术后评分）/术前评分×100%。②根据宫腔的闭塞程度，结合两侧输卵管开口与宫底粘连情况分为轻、中、重三度。轻度：宫腔致密粘连少于1/4，宮底和输卵管开口可见少许粘连或无粘连;中度：宫腔致密粘连约占3/4，但未黏着宫壁，宫底和双侧输卵管开口可见部分闭锁;重度：宫腔的厚实粘连达3/4以上，宫壁黏着，输卵管开口及宫底可见完全粘连[7]。粘连类型的分类标准。中央型粘连：又称桥样粘连，宫腔内的粘连带似桥样连接宫腔前后壁或左右壁，有时可将宫腔分隔为左右两个腔或前后两腔;周围型粘连：两侧壁发生粘连，两侧壁内聚，明显缩小了宫腔，两侧宫角可封闭，严重者宫腔狭小呈桶状;混合性粘连：兼有中央型和周围型两类粘连[8]。

1.5统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组治疗总有效率的比较

2.2三组手术前后分级评分及术后评分改善率的比较

2.3三组术后6个月月经改善情况的比较

3讨论

IUA是妇科常见的危害生育功能的疾病，且治疗效果欠佳，患者易反复发生，严重影响了女性患者的生殖生理健康及心理健康。尤其在我国，发病率居高不下，有文献报道，多次人工流产，刮宫所致的IUA发生率高达25%～30%，成为影响生育包括不孕及妊娠结局不良，以及导致月经减少甚至闭经的主要原因之一[9]。

IUA的发病机制从病理生理上讲，主要是由于子宫内膜受到严重创伤，间质细胞大量分泌合成细胞外基质，使机体快速进入临界凝血状态，大量纤维蛋白原在创面分泌，与凝血酶相互连结，形成纤维蛋白支架。另外，子宫内膜受损后，大量细胞因子被释放到细胞外，刺激并激活纤维蛋白原增殖，形成纤维蛋白支架。最终导致IUA发病。