24h动态心电图检测QT间期缩短与变异型心绞痛患者室性心律失常的关系研究

金正云 黄忆

心绞痛分为稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛，其中变异型心绞痛为不稳定型心绞痛的主要类型[1]。目前研究表明，冠状动脉痉挛是变异型心绞痛的主要致病因素，冠状动脉痉挛与血栓形成、动脉粥样硬化斑块破裂间密切相关[2-3]。大部分变异型心绞痛由单纯的冠状动脉痉挛引起，一旦在冠状动脉硬化的基础上发生痉挛，极易发生透壁性心肌缺血，进而导致急性心肌梗死[4]。变异型心绞痛的发作无规律，且一般在凌晨或夜间发生，并且无明显诱因，呈一过性，常规心电图往往不易做出准确及时的诊断，但动态心电图可24h连续监测患者的心脏情况，捕捉异常情况[5-6]。变异型心绞痛患者易发生心室颤动、室性心动过速等室性心律失常，导致猝死，但目前尚无理想的筛查手段[7]。研究报道，继发性短QT间期综合征已在变异型心绞痛中有报道，但因较为少见而无法作为常规的筛选指标[8-9]。因此，本研究旨在从变异型心绞痛发作时的相对QT间期缩短的角度来分析其与室性心律失常的关系，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2010年4月至2018年4月嘉兴市秀洲区新塍医院收治的变异型心绞痛患者48例，患者均经24h动态心电图检测以及冠状动脉造影术，均符合变异型心绞痛的临床诊断标准，其中冠状动脉造影术送至嘉兴市第二医院检查。发生变异型心绞痛时心电图校正的QT（QTc）间期较未发生变异型心绞痛时缩短的21例患者归入QT间期缩短组，QTc间期未见明显变化的27例患者归入对照组。纳入标准：（1）心电图改变类型，符合变异型心绞痛的临床诊断标准；（2）均进行冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄程度＜50%；（3）在本研究进行前均未服用抗心律失常等影响心电图检查的药物；（4）精神状态正常；（5）患者和家属均自愿签署知情同意书。排除标准：合并遗传性心律失常疾病；合并严重的心、肝、肾、肺等脏器疾病；合并先天性心脏病、心力衰竭、心脏瓣膜病或心肌病；合并肾病或内分泌异常疾病；恶性肿瘤患者；处于妊娠期和哺乳期妇女。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 QTc间期测量 采用美国迪姆公司DMS300-4A24h型动态心电图记录仪，进行24h动态心电图检测，通过对比变异型心绞痛发作与不发作时的QTc间期，确定是否出现QT间期缩短。QT间期的测量方法如下：QT间期的测量从QRS波群起始端开始到T波末端，依靠切线法确定T波终点，心电图基线与T波终末支的切线交点为T波终点。24h动态心电图优先选取Ⅱ测量，如无法清晰测量则选取Ⅰ、V5或V6进行。测量24h的平均QT间期。QTc间期的计算公式为，当 QTc＜400ms时则认为QT间期缩短。

1.2.2 观察指标 （1）测量并比较两组患者的室性期前收缩负荷和左心室射血分数（LVEF）；（2）比较两组患者室性心动过速、晕厥或猝死发生情况；（3）比较两组患者发生室性心律失常情况。按修正Lown标准对室性心律失常进行分类，其中Lown 0～2级为单纯性室性心律失常；Lown 3～4A级为复杂性室性心律失常；Lown 4B～5级为恶性室性心律失常。

1.3 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的室性期前收缩负荷及LVEF比较见表2。

表2 两组患者的室性期前收缩负荷及LVEF比较

由表2可见，QT间期缩短组患者的室性期前收缩负荷高于对照组，LVEF低于对照组患者，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.2 两组患者室性心动过速、晕厥或猝死发生的情况比较 见表3。

表3 两组患者室性心动过速、晕厥或猝死发生的情况比较[例（%）]

由表3可见，QT间期缩短组患者发生室性心动过速、晕厥的比例明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组猝死情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者室性心律失常的发生情况比较 见表4。

表4 两组患者室性心律失常的发生情况比较[例（%）]

由表4可见，QT间期缩短组室性心律失常总发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

变异型心绞痛相较于稳定型心绞痛少见，但由于易发展成为急性心肌梗死或并发室性心律失常，而引起临床广泛的重视[7，10]。变异型心绞痛是由于冠状动脉痉挛所引起的心肌缺血所致，心电图会出现相应导联的损伤性ST段抬高，部分冠状动脉已发生了不同程度的器质性病变[11]。引发冠状动脉痉挛的原因较为复杂，其中血管内皮损伤与动脉粥样硬化是主要原因，而与疲劳、天气、活动和情绪等因素无明显关联[4]。此外，变异型心绞痛的发生时间往往在夜间或凌晨，患者会在没有诱因的静息状态下发病，且状态不明显，极容易被忽视，由此给患者带来一系列的伤害，因此常规心电图难以记录，进行动态心电图监测尤为必要[12-13]。

24h动态心电图监测所提供的是在24h内各种负荷状态下患者心脏的情况，是一种长时间、动态记录的心电图技术，信息量是普通心电图的2 000倍之多，是临床发现心律失常的首选检查方法，有着其他方法无法取代的临床应用价值[14]。国内外学者强调，心绞痛表现常不典型，患者对心肌缺血的感觉很可能是一种不适，如紧张感、灼烧感、呼吸短促、咽喉的紧缩感等等，疼痛部位也往往不局限，也可出现在上胸椎肩胛附近或下颌等[5]。随着人们生活越来越不规律，也会产生越来越大的影响，而动态心电图则更凸显了它的优势，尤其是对无症状或症状不明显的患者。

近年来，有研究发现冠心病患者发生室性心律失常往往与心电图QT间期的变化密切相关，QT间期的差异反映了心室肌的电不稳定性与复极的不一致性，而这些正是导致心源性猝死的主要原因之一[15]。有关QT间期的研究越来越多，但大多集中在对QT间期离散度的研究上，存在理论和方法的不严谨，因此受到了质疑，存在一定的争议[8]。本研究试着从另一角度观察QTc间期的变化，以探索QT间期缩短与患者室性心律失常的关系。

本研究结果显示，QT间期缩短组患者的室性期前收缩负荷高于对照组患者，LVEF低于对照组患者，提示QT间期缩短患者的心功能降低，同时也会增加室性期前收缩负荷；QT间期缩短组患者发生室性心动过速8例、晕厥5例、猝死2例，上述比例均明显高于对照组患者；QT间期缩短组患者室性心律失常的总发生率明显高于对照组患者，差异有统计学意义。上述结果提示QT间期缩短患者预后不良，与室性心律失常的发生有关。