社区人群心电图左心室肥厚检出率分析

虞建锋 冯雪芳 陈红辉 陈笑瑛 叶军

2017美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）高血压指南靶器官功能损害评估指标中指出，心电图、超声心动图或MRI诊断的左心室肥厚是心血管疾病并发症的独立预测因子，心电图标准中，目前运用广泛的有Cornell标准（CP）和Sokolow-Lyon（SL）电压，2007年欧洲高血压协会和欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压指南采用了CP和SL标准作为心电图监测左心室肥厚（ECG-LVH）的指标[1]，我国2010年高血压防治指南、2014年日本高血压学会（JSH）的指南也推荐用CP值检测左心室肥厚（CP-LVH）、SL值检测左心室肥厚（SL-LVH）来评估左心室肥厚[2]。CP和SL电压作为ECG-LVH的两项临床上运用最广泛的指标，诊断左心室肥厚的特异度均＞95%，但灵敏度不高[3]，美国NHANESⅡ研究对美国约28 000例大样本的调查显示左心室肥厚在60～69岁人群中发生率为23.6%；≥70岁为40.2%。但已有研究发现其灵敏度存在种族差异性，国外著名的LIFE研究已指出ECG-LVH在不同的种族间有不同的诊断性能[4]，日本、韩国、新加坡对各自国内的研究发现采用心电图诊断左心室肥厚的检出率和灵敏度低于西方国家[5-6]，指出亚洲人可能需要不同的ECG-LVH的数值标准来检测解剖的左心室肥厚，也有发现国内高血压患者CP阳性率也低于国外，但是样本量较少[7]。因此，我们调查了慈溪一社区高血压人群ECG-LVH的比例，与亚洲其他国家和西方国家人群作比较，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 观察对象来自“社区居民Cornell乘积与糖尿病的相关性研究”项目，采用整群抽样方法抽取浙江省慈溪市宗汉街道4 550例年龄在65～75岁的高血压患者，均为黄色人种，除外完全性右束支传导阻滞、有胸部手术病史及数据缺失者1 991例（因心电图图纸保存欠妥，数值缺失较多），共入选2 559例，其中男1 083例，女1 476例。

1.2 方法 采用问卷调查的方式询问既往健康状况。测量身高、体重、腰围、血压，并计算BMI，心电图采用仰卧位安静环境中12标准导联（10mm=1mV，25mm/s，灵敏度为 10mm/mV，频率为 500Hz，QRS 时间精确到ms，QRS振幅精确到μV），QRS时间、SL采用心电图机自动报告值，连续测量3个心动周期的 RaVL、SV3、RV6电压取其平均值进行记录。CP-LVH的计算公式为：（RaVL+SV3）×QRS间期时间≥2 440mV·ms（男）或（RaVL+SV3+8）×QRS间期时间≥2 440mV·ms（女）；SL-LVH的计算公式为：SV1+RV5或RV6≥3.8mV。根据不同性别作体格特征及心电图指标比较。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，比较采用成组t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

不同性别高血压患者体格特征、心电图比较见表1。

表1 不同性别高血压患者体格特征、心电图比较

由表1可见，两组不同性别患者身高、体重、腰围、BMI、收缩压、SL值和SL-LVH占比、CP值和CP-LVH占比比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。CP-LVH 患者总数 131例（5.12%），SL-LVH患者总数182例（7.11%），进一步计算，联合CP和SL诊断的ECG-LVH总检出为281例（10.98%）。

3 讨论

本研究中2 559例65～75岁的高血压人群中联合CP和SL标准诊断的ECG-LVH检出率为10.98%，此前另一项对社区1 168例中年人群中403例高血压患者的ECG-LVH检出率为6.45%[8]，均远低于LIFE研究中5 000例高血压患者31.6%的ECG-LVH检出率和一项以白色人种为主要研究人群的荟萃分析中33%的中位发生率[9-10]。新加坡一项对社区人群的研究中使用Cornell电压标准诊断左心室肥厚的男性检出率为0%，女性检出率为2.9%，使用SL标准，在男性中左心室肥厚的检出率为7.4%，女性为2.1%，均低于超声心动图（女性左心室质量指数＞95g/m2，男性＞115g/m2）13.6%的左心室肥厚比例（P＜0.05）[7]。日本一项高血压人群的超声心动图检查中有22.7%的男性和37.2%的女性有左心室肥厚，目前对日本、新加坡、韩国人群的研究中ECG-LVH检出率均显著低于超声心动图诊断的左心室肥厚，显示亚洲人群中ECG-LVH敏感度过低，尤其使用Cornell电压标准时更显著。亚洲人群和西方人群CP的差异产生可能与CP本身的特征相关，CP与年龄、BMI关系密切，CP数值随着年龄增长而增长，为避免年龄因素影响，本研究人群选取了65～75岁的老年人群，因我们的研究对象年龄大于LIFE研究中西方人群，故CP诊断的左心室肥厚人群比例的差异可去除年龄影响，考虑与肥胖、BMI有关[11]，本研究人群平均 BMI为（23.58±2.91）kg/m2，上述新加坡、日本、韩国的研究人群的BMI在22.16～25.10，均远低于LIFE研究西方人群的平均BMI 28.0[5]，因此，在肥胖率不及西方人群中采用CP诊断左心室肥厚的国际标准（≥2440mV·ms）会导致检出率降低。

关于如何调整亚洲人群的ECG-LVH诊断数值以提高心电图诊断的敏感度，目前也有不同的主张。韩国研究主张根据超声心动图即解剖上的左心室肥厚来调整，即在保持ECG-LVH高度特异度（95%）的前提下来降低诊断左心室肥厚的数值，男性CP调整至2 134mV·ms，灵敏度由9.9%提高到16.9%，女性CP调整至2 270mV·ms，敏感度由19.4%提高到29.0%，女性SL则由7.5%升高至18.3%，但在男性SL由3.50mV降至3.42mV时，灵敏度无增高仍为11.3%[6]，提示需要调整的心电图标准主要是CP和女性的SL数值。而日本的研究主张根据心血管风险来调整ECG-LVH的界定值，根据与超声心动图检出左心室肥厚率对应的心血管风险水平调整后的 CP值降至 1700mV·ms（灵敏度 0.730，特异度0.601），SL 在男性为 3.8mV，女性为 2.8mV[5]，调整幅度较根据解剖调整的更大。此外也有研究表明ECG-LVH用来预测未来的心血管事件，而没有预测超声-左心室肥厚（解剖上的左心室肥厚）[12]，这两种类型的左心室肥厚可能预示不同的危险因素。因为左心室肥厚涉及心肌细胞肥大、间质纤维化，电生理和解剖上的左心室肥厚不一定是完全相同的，部分ECG-LVH的高血压患者虽超声心动图和X线检查未见明显异常，但心脏MRI检查显示已出现了左心室节段性肥厚，此种心电图显示出来的超声心动图所不具有的独特作用也提示超声心动图在诊断左心室肥厚方面不能完全取代心电图[13]。

综上，根据心血管风险来调整ECG-LVH界定值在预示靶器官损害方面可能优于根据解剖来调整，但需要更多的研究来证实。本研究的不足是没有采用诊断LVH的金标准超声心动图验证，故没有进行相应的对比研究。此外，在心电图诊断左心室肥厚中也存在一些诊断标准不统一的问题，新加坡和韩国SL诊断标准定义为SV1+RV5或 RV6≥3.5mV，2014年JSH和我国2010版高血压防治指南定义为SL≥3.8mV，我国第八版诊断学定义为女性≥3.5mV，男性≥4.0mV。采用性别纠正的CP标准，虽界定值均定为≥2 440mV·ms（女），但女性计算公式（RaVL+SV3+8/6）×QRS间期时间中有加6或加8两种方式，标准也未统一。在同种人群中采用统一标准有利于对ECG-LVH的心血管风险的统计。

目前在我们的研究人群中，ECG-LVH检出率显著低于西方人群，尤其是采用CP标准，与亚洲其他对黄种人群的研究结果类似，提示可能需要根据种族调整左心室肥厚的诊断数值。虽然心电图在诊断左心室肥厚中有更经济、简便、易开展等特点，可方便应用于基本卫生保健和大样本研究的优势，但ECG-LVH相较于超声心动图或MRI诊断的左心室肥厚，与心血管疾病的预后相关性较低[14]，故条件许可，仍推荐超声心动图或MRI作为诊断左心室肥厚的标准。