微信群主动上报救治情况对胸痛中心急性ST段抬高型心肌梗死患者门球时间的影响

谢上才 许建江 张建勤 江力勤 王迎

目前，我国的心血管病患病率及死亡率处于持续上升阶段，心血管病死亡率居各病因之首。其中急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）起病急、病情进展快、病死率高。直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI） 被认为是目前治疗STEMI最佳的再灌注方法。球门时间（患者进入急诊科至首次球囊扩张的时间）是衡量STEMI患者救治水平的重要指标[1]，也是评价胸痛中心再认证及运行质量的重要数据[2]。微信目前是我国居民的主要社交应用，也是胸痛中心与网络医院之间沟通和联合救治患者的重要工具，有助于优化转运和救治流程，缩短患者缺血再灌注时间[3]。本研究探讨心血管内科医生通过内部微信群主动上报STEMI救治情况对门球时间的影响，并介绍应用微信群进行胸痛中心质量改进的经验。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年3月至2018年8月嘉兴学院附属第二医院接受PPCI治疗的STEMI患者178例，男 142例，女 36例，年龄 33～91（61.42±13.21）岁。根据我院胸痛中心质量改进措施——通过微信群主动上报STEMI救治情况实施前后，将质量改进前9个月（2017年3月至11月）的病例归为改进前组（85例），将质量改进后9个月（2017年12月至2018年8月）的病例归为改进后组（93例）。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 改进前模式 胸痛中心质量改进前，对行PPCI的STEMI患者的质控模式包括：（1）采用纸质版《胸痛患者救治时间追踪表单》（以下简称《胸痛表单》）实时记录所有急性胸痛（包括STEMI）患者的救治关键时间点（包括发病时间，到医院大门时间，首份心电图时间，球囊扩张时间等，精确到分钟），由数据填报员定期收集（2～3次/周），并登录“胸痛中心数据填报平台”进行在线填报。（2）胸痛中心每季度召开例会（包括典型病例讨论会和质量改进会），对行PPCI但门球时间超过90min的STEMI病例进行原因分析，反馈给相关医务人员，制定改进措施。

1.2.2 改进后模式 胸痛中心质量改进后（通过微信群主动上报救治情况）的质控模式：（1）心内科主刀医生做完STEMI的PPCI后，将该病例的《胸痛表单》和门球时间及时上传至本院心内科医师微信群，便于信息及时核查登记，追踪该病例；（2）若该病例门球时间超过90min，心内科接诊的值班医生及时查找超时原因，并于24h内将救治情况及超时原因通过该微信群主动上报；（3）胸痛中心协调员将超时原因及时反馈给心内科、急诊科、导管室及其他科室主任及相关医务人员，并及时做出改进措施，比如：加强与网络医院沟通增加绕行比例，心内科医生使用心肌梗死挂图与患方进行谈话以缩短知情时间，急诊科严格执行胸痛救治流程等；（4）每个月汇总门球时间及延误原因，并在内部群里公布。例会召开时间和内容同前。

1.2.3 观察指标 比较两组患者门球时间、＞90min延误率、住院天数、住院费用、院内病死率。

1.3 统计学处理 采用SPSS22.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者门球时间、＞90min延误率、住院天数、住院费用、院内病死率的比较 见表2。

表2 两组患者门球时间、＞90min延误率、住院天数、住院费用、院内病死率比较

由表2可见，改进后组患者门球时间、＞90min延误率均低于改进前组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。改进后组住院天数、住院费用、院内病死率亦少于改进前组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。4例患者死亡原因包括：心源性休克2例，心脏破裂、恶性心律失常各1例。

3 讨论

急性心肌梗死患者随着再灌注时间的延长，病死率升高。目前的指南推荐PPCI是STEMI患者再灌注治疗的最佳手段。缩短再灌注时间能够降低心肌梗死患者病死率，门球时间是衡量STEMI急救水平的指标，有研究显示门球时间从90min缩短至60min，病死率可降低0.8%，缩短至30min时病死率再降低0.4%[4]。胸痛中心的建立能够有效缩短门球时间，提高抢救成功率。我国胸痛中心虽然起步较晚，但发展迅速，国内研究显示胸痛中心可以显著缩短STEMI患者PPCI的门球时间、改善预后并节省住院费用，提高整个区域的急性心肌梗死救治效率和救治水平[5]。

随着智能手机及其软件应用的发展，微信群是我国多人模式下社交沟通最常用的工具。微信群可作为远程心电传输及会诊平台，方便快捷，在我国胸痛中心建设过程中发挥了重要作用，成为医院之间联合救治胸痛患者的重要工具，特别是在不具备PPCI能力的医院对STEMI患者进行无缝隙转诊至胸痛中心，绕行急诊直达导管室行PPCI。国内有研究显示，微信群的应用能够缩短STEMI的门球时间[6-7]。

持续质量改进是胸痛中心的长效机制。当胸痛中心成立以后，以胸痛中心认证标准进行持续质量改进，使得诊疗过程更加规范、更加高效[8]。而当通过认证之后，持续质量改进仍然是胸痛中心的重要工作。截止至2018年上半年，我国通过认证的胸痛中心有460家。这些已经通过认证的医疗单位如何进行质量改进，进一步缩短门球时间是我国胸痛中心面临的新课题。通过认证后，其首次有效期是3年，之后仍要进行再认证，而门球时间是再认证的重要指标之一。本中心通过认证之后按照既往的质控模式进行每季度一次的典型病例讨论和质量分析会，但效果不佳，主要原因是参与STEMI救治过程的医护人员没有得到及时反馈。通过心血管内科值班及手术医生在内部微信群里及时主动上报行PPCI的STEMI患者门球时间，并对延误病例进行原因分析这种模式的改进，使得STEMI的门球时间显著缩短，延误率降低。首先，改进后的模式能够通过微信群使得参与救治的医生对整个过程及时回顾、分析、反馈，提高自身的工作效率；其次，同时可以让微信群内的其它成员知晓，在内部形成竞争机制；最后，微信群里包括胸痛中心的主任、技术总监、协调员等管理人员，可以及时了解STEMI救治情况，对于参与救治的医生形成监督机制。有些胸痛中心的质控方法是：通过专人按时收集STEMI患者的救治情况，将超时病例向胸痛中心主任汇报，再反馈给当事医生。本中心通过内部微信群主动反馈的方法相比前者，变被动为主动，更加及时、有效。

微信群不仅可以应用于胸痛中心与网络医院之间沟通和联合救治患者，有助于优化转运和救治流程，缩短患者缺血再灌注时间。而且在医院内部通过内部微信群主动上报STEMI救治情况，缩短门球时间，是值得推荐的持续质量改进措施之一。