不同肺静脉造影方式对阵发性心房颤动环肺静脉隔离术主要指标的影响

夏云兵 黄卫斌

心房颤动是临床上常见的心律失常。目前，射频导管消融术（下称消融）已经成为阵发性心房颤动的一线治疗手段。环肺静脉电隔离（circumferential pulmonary vein isolation，CPVI）是心房颤动消融术的基石。肺静脉造影及以其为基础的肺静脉定口是心房颤动消融术的重要步骤，因此，肺静脉造影的质量在该手术中非常重要[1]。肺静脉造影的方法包括非选择性肺静脉造影和选择性肺静脉造影。本研究探讨非选择性肺静脉造影和选择性肺静脉造影对阵发性心房颤动环肺静脉隔离术主要指标的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年6月至2017年6月厦门市心脏中心因阵发性心房颤动接受首次环肺静脉隔离术的患者96例，采用抛硬币法随机分为非选择性肺静脉造影组45例和选择性肺静脉造影组51例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术操作基本过程 常规消毒，局部浸润麻醉后穿刺左侧股静脉，经下腔静脉送入可调弯冠状窦10极电极。穿刺右侧股静脉，然后穿刺房间隔，行肺静脉造影，采用Lasso导管在CARTO3三维标测系统支持下建立左心房三维模型，预定环肺静脉消融径线，然后在Lasso导管所显示的电位指导下沿预定消融径线消融，直至肺静脉隔离。

1.2.2 肺静脉造影 （1）非选择性肺静脉造影：穿刺房间隔后，在导丝指引下将Swartz鞘送入左侧肺静脉开口，推注少许造影剂（碘海醇）证实鞘管头端在肺静脉开口并使下肺静脉显影后，取左前斜位（LAO）45°投照位，在2～3个心动周期内迅速注入10～20ml造影剂，然后取右前斜位（RAO）30°投照位再次造影。左肺静脉造影完成后，在RAO30°透视下，回撤Swartz鞘约半个椎体高度，同时顺时针旋转Swartz鞘，使之到达右上及右下肺静脉交界处，先行RAO30°然后LA045°的右肺静脉造影。通过造影剂的流空效应和肺静脉前庭的“蛋壳征”来判断同侧下肺静脉的前后缘。（2）选择性肺静脉造影：穿刺房间隔成功后，从Swartz外鞘送入右心导管（部分病例需要JR4.0冠脉造影导管），在2～3个心动周期内，分别至各肺静脉内1～2cm处迅速注入10～20ml造影剂进行造影。左肺静脉选择LAO45°和RAO30°两个体位造影，右侧肺静脉从RAO30°一个体位造影。肺静脉造影完成后继续手术直到完成双侧肺静脉隔离。

1.2.3 观察指标 把肺静脉造影时间（自Swartz鞘进入左心房至完成最后一个投照体位造影的时间）、完成手术X线曝光时间（每台手术中数字减影血管造影仪自动记录的曝光时间）、完成心房颤动肺静脉隔离手术累计放射剂量（每台手术中数字减影血管造影仪自动记录的放射剂量）、6个月后手术成功率作为环肺静脉隔离术主要指标，比较非选择性肺静脉造影组与选择性肺静脉造影组上述指标的差异。

1.2.4 随访及成功判定标准 出院前所有患者均行体表心电图和24h动态心电图检查。术后6个月内每月1次门诊随访，内容包括询问患者症状，检查体表心电图和24h动态心电图。有症状者随时行心电图检查，有条件者可采用远程电话传输心电图。成功判定标准[2]：消融3个月后，未使用抗心律失常药物且无心房颤动、心房扑动、房性心动过速发作。如果术后使用抗心律失常药物，判断时间应该在停用抗心律失常药物5个半衰期以后或停用胺碘酮3个月以后。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示,组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者环肺静脉隔离术主要指标比较 见表2。

由表2可见，与选择性肺静脉造影组比较，非选择性肺静脉造影组肺静脉造影时间和完成心房颤动肺静脉隔离手术累计放射剂量方面差异有统计学意义（均P＜0.01），在完成手术X线曝光时间及6个月手术成功率方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

在心房颤动消融治疗中，准确了解肺静脉解剖、肺静脉开口位置以及左心房的关系非常重要，因此精准的肺静脉定口是实现肺静脉隔离的关键[3-4]。尽管术前经多排螺旋CT成像检查可以较清晰地显示各肺静脉的大小及变异，但无法提供在X线透视时肺静脉开口的相对位置[5]。肺静脉定口的依据有左心房三维模型、局部电图、肺静脉造影甚至有的通过阻抗来定口[6]，其中左心房三维模型由于受呼吸、心跳、导管操作等影响，可能造成“假腔”而影响精准度，与真实心房存在差异；理想的局部电位在某些部位很难找到；肺静脉造影是相对客观、精准的定位依据。因此，在消融前采用不同的投照体位进行肺静脉造影，展示肺静脉的位置和大小，进而确定消融线的上下和前后缘非常必要[7]。

表2 两组患者环肺静脉隔离术主要指标比较

肺静脉造影目前有选择性和非选择性两种类型。本研究是在同一技术平台、同一手术策略（肺静脉造影除外）、患者条件对等前提下，比较非选择性和选择性肺静脉造影对阵发性心房颤动环肺静脉隔离主要指标的影响。从结果看，两组患者在肺静脉造影时间、完成心房颤动肺静脉隔离手术累计放射剂量两方面差异有统计学意义，出现上述差异易于理解，因为选择性肺静脉造影需要将右心导管（或其他冠状动脉造影导管）依次送入4支肺静脉开口内造影，相对于非选择性肺静脉造影只需要在左上肺静脉开口和右上肺静脉开口附近造影，必定会增加肺静脉造影时间和手术放射剂量。两组患者完成手术X线曝光时间差异无统计学意义，这与国内相关研究一致[8]，分析原因是选择性肺静脉造影减少了预定消融线之外消融的点数，准确的肺静脉定口使沿预定消融线所进行的消融得到保证，消融线外的额外消融点数减少，意味着相应的X线曝光时间减少。另外，随访6个月，两组患者的手术成功率差异无统计学意义，说明两种不同肺静脉造影方式不影响手术成功率，这种结果自然驱使我们选择操作时间更短、手术累计放射剂量更小的非选择性肺静脉造影方式。

综上所述，本研究中，阵发性心房颤动患者完成环肺静脉隔离，非选择性肺静脉造影组相较于选择性肺静脉造影组，X线曝光总时间未增加，手术成功率相近，但减少肺静脉造影时间和手术累计放射剂量，减少了医患双方的放射损伤。因此，非选择性肺静脉造影策略一般能够满足阵发性心房颤动肺静脉隔离消融手术需要。当然，非选择性肺静脉造影如果不能有效充分显示左右下肺静脉开口，行选择性肺静脉造影也是合理的。本研究是单中心、小样本的研究，需要更大样本支持。