微创腕关节镜辅助下治疗桡骨远端关节内粉碎性骨折的临床分析

窦邦现，李红卫，白晨平，李大为，王智茹

桡骨远端骨折为临床常见的上肢骨折，约占骨折急诊处理量的16%[1]。桡骨远端骨折好发于儿童及老年，且多见于老年女性人群，与该人群绝经后激素水平改变引起的骨质疏松有关。目前随着人口老龄化的到来，桡骨远端骨折的发病率将会呈现上升趋势[2]。随着医疗技术的发展和人们对桡骨远端骨折不断深入的认识，腕关节镜因其直视对关节内的精确评估及维持关节面平整度等优势逐渐在治疗桡骨远端关节内骨折中得到了广泛的应用[3]。本研究旨在分析微创腕关节镜辅助下治疗桡骨远端关节内粉碎性骨折的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

2015年7月—2017年8月笔者医院收治桡骨远端关节内粉碎性骨折患者60例，按随机数字表法均分为两组，每组各30例。其中腕关节镜组男性12例，女性18例；年龄31～62岁，平均46.6岁。传统手术组男性11例，女性19例；年龄29～64岁，平均45.9岁。两组患者一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准[4-5]：(1)符合桡骨远端关节内粉碎性骨折的诊断标准，经X线确诊；(2)确定骨折AO分型为C2或C3型；(3)可耐受手术治疗；(4)患者及家属自愿签署知情同意书。排除标准：(1)肢体偏瘫、全瘫，或骨结核、骨肿瘤等病理性骨折；(2)合并严重内科疾病、严重髋关节疾病、原发性心脑血或管、肝肾、造血系统疾病；(3)有老年痴呆及精神疾病患者；(4)明显手术禁忌证者。

2 手术方法

两组患者均进行完善的术前检查，腕关节镜组在腕关节镜辅助下进行骨折复位等治疗工作，患者进行臂丛麻醉，以止血带对患肢止血，于气压止血带及C型臂X线机透视下行骨折手法整复，于C 型臂X线机辅助下简单复位，恢复腕关节大致正常解剖位置于掌侧作桡侧纵形微创小切口，在尽量保留旋前肌骨筋膜、软组织和关节囊的前提下逐层切开，显露桡骨远端后复位骨折、填充骨缺损、克氏针临时固定。选用腕关节镜于桡腕关节正中入路插入，插入水针头及手术器械后对关节内血肿、碎裂和剥脱的关节软骨进行清除，直视下对骨折进行准确对位，以桡骨茎突为标志向尺侧复位，于镜下确认关节面的平整性，将旋前方肌向尺侧翻起，显露桡骨远端骨折处，复位桡骨干处骨折，C型臂X线机透视下确定骨折复位情况及钢板位置，冲洗切口并逐层缝合；关闭切口后于腕关节镜下进行韧带修复。传统手术组行传统直视下手术治疗，在C型臂X线机透视下行手法整复使骨折复位。若关节镜下发现存在相关软组织损伤，则在骨折充分复位固定后再进行软组织损伤处理。

3 观察项目及治疗效果评价标准

观察比较两组患者治疗效果情况，并比较两组治疗后VAS评分、Gartland-Werley 腕关节功能评分及术后不良反应发生情况。疼痛评分采用VAS评分法，0～10分代表不同程度的疼痛，0分无痛，10分剧痛。采用Gartland-Werley 腕关节功能评分对患者腕关节功能进行评价。临床疗效评价参照文献制订，优：术后骨折的腕关节复位完全，前臂可正常活动；良：术后骨折的腕关节、骨折解剖基本恢复，腕关节活动异常，前臂旋转等功能正常；一般：桡骨远端的关节面掌倾角及尺偏角相比正常侧有10%～30%差别，桡骨缩短不足5mm，腕关节和前臂活动异常；差：桡骨远端关节面掌倾角、尺偏角与健侧差别>30%，桡骨缩短>5mm，腕关节和前臂活动异常。患者腕关节活动度的测定指标包括掌屈、背伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后角度。本研究所有患者均进行随访，时间为5～12个月，本研究患者均在11周内骨折愈合。两组患者均于术后72h内抬高患肢，并进行同样的手指、肘、肩关节的被动功能锻炼，并在术后4、6周进行X线片复查。所有患者于术后3周在康复门诊进行外固定架调节，开始腕关节掌屈背伸关节锻炼，根据X线片检查结果继续康复锻炼。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者治疗效果比较

腕关节镜组总有效率90.00%；传统手术组总有效率66.67%。腕关节镜组总有效率明显优于传统手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组患者术后不良反应发生情况比较

两组治疗后腕关节镜组并发症总发生率10.00%明显低于传统手术组46.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 两组患者治疗前后Gartland-Werley腕关节功能评分及VAS评分比较

经治疗两组患者Gartland-Werley 腕关节功能评分和VAS评分均显著下降；腕关节镜组治疗后Gartland-Werley腕关节功能评分及VAS评分明显低于传统手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

4 两组患者术后腕关节活动度情况比较

治疗后腕关节镜组腕关节活动度的测定指标包括掌屈、背伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后角度均显著高于传统手术组(P<0.05)。见表4。

表1 两组患者治疗效果比较[n(%)]

表2 两组患者术后不良反应发生情况比较[n(%)]

表3 两组患者治疗前后Gartland-Werley腕关节功能评分及VAS评分比较

表4 两组患者术后腕关节活动度比较

讨 论

桡骨远端关节内粉碎性骨折在临床较常见，往往累及患者关节面，对该骨折采取非手术治疗较难达到精确的骨折对位和维持固定，且经治疗后有可能引起患者腕关节的畸形僵直，从而影响患者腕关节的正常活动[6]。目前，临床多主张采取手术治疗桡骨远端关节内粉碎性骨折，以获得良好的治疗效果并帮助恢复骨折关节面光滑性。目前临床所采用的闭合复位及石膏外固定方法往往无法恢复关节面平整，对桡骨短缩的纠正维持效果也较差[7]。由于骨折严重粉碎，或高龄患者具有骨质疏松现象，骨折部位会由于内固定物的缺乏而难以实现稳固的复位，患者在术后也无法尽早进行活动[8-10]。以往的治疗方式，由于难以获得平整的关节面，对桡骨远端关节内骨折畸形的纠正及功能的恢复有极其不利的影响。

关节镜辅助于1992年首次应用于桡骨远端关节内骨折的治疗，有研究采用腕关节镜辅助治疗桡骨远端C型骨折，取得了良好效果。作为一种微创技术，腕关节镜除有微创治疗方式所具有的优点外，其在临床骨科治疗的广泛应用中起到了修复韧带、切除滑膜、治疗腕骨骨折及诊断腕关节病变等多种作用[11-12]。腕关节镜辅助治疗桡骨远端关节内粉碎性骨折可对关节内骨折的复位情况起到直接观察作用，在微创小切口的前提下协助复位固定。直接的视角可帮助血肿、骨及软骨碎块的清除；同时，患者关节内软骨纤维复合体及韧带的损伤情况清晰可见，对其清理、对接及修正缝合能够更加准确[13-14]。本研究中治疗后腕关节镜组腕关节活动度的测定指标包括掌屈、背伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后角度均显著高于传统手术组，且腕关节镜组患者术后的疼痛及Gartland-Werley 腕关节功能评分、腕关节活动度明显优于传统手术组，术后患者的关节面不平整及腕关节炎的发生情况明显减少。

腕关节镜虽然具有一定的侵袭性，但作为一种微创技术，其治疗时切口较小，对患者的损伤更小，也更利于患者恢复。在腕关节内骨折中，腕关节镜可直接观察关节内骨折复位和固定情况；取出关节内骨和软骨碎片；检查关节内韧带和三角纤维软骨复合体的完整性，并争取在镜下做清理、修整或缝合[15-17]。腕关节镜技术的应用，极大地避免对桡骨远端骨折软组织损伤的忽视，降低骨折愈合后出现腕关节功能障碍的概率[18]。本研究中腕关节镜组总有效率90.00%明显优于传统手术组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后腕关节镜组并发症总发生率10.00%明显低于传统手术组46.67%。经治疗两组患者Gartland-Werley 腕关节功能评分和VAS评分均显著下降；腕关节镜组治疗后Gartland-Werley 腕关节功能评分及VAS评分明显低于传统手术组，差异有统计学意义。提示微创小切口腕关节镜辅助下治疗桡骨远端关节内粉碎性骨折安全有效，对患者腕关节的功能恢复具有积极意义。