关节镜下经皮微创钢板内固定术与切开复位内固定术对胫骨平台骨折患者膝关节活动度、疼痛应激和炎性因子的影响比较

石武谛，柯雯昙

胫骨平台骨折(FTP)患者通常表现有不同程度的关节面压缩以及移位，由于胫骨平台属于膝关节的一个重要负荷型结构，因此FTP对患者的膝关节功能具有较大的损害，如不科学地治疗，可能导致患者的关节功能受限或关节僵直，最终影响患者的日常生活[1-2]。伴随生物学固定理念在临床的不断推广，现如今的骨折治疗观念逐渐由开放性手术向微创手术转变。切开复位内固定术(ORIF)是传统的FTP治疗手术，其通过实施切开复位以及内固定等实施治疗，但也对患者创伤较大[3]。经皮微创钢板内固定术(MIPPO)是近年来发展的一种微创手术，其具有创伤小和恢复快等特点[4]。本研究分析了MIPPO与ORIF对FTP患者膝关节活动度、疼痛应激和炎性因子的影响，旨在为临床治疗的术式选择提供参考依据。

临床资料

1 一般资料

2015年1月—2017年10月黄石市爱康医院骨科手术治疗FTP患者210例。纳入标准：(1)患者均符合WHO制定的关于FTP的诊断标准[5]；(2)由X线或CT诊断确诊；(3)年龄≥18岁；(4)患者及其家属知情同意并签署同意书。排除标准：(1)有血液系统型疾病；(2)有自身免疫性疾病；(3)存在严重的心、肝、肾等相关脏器的功能性障碍；(4)病历资料缺失。按照内固定方法分为MIPPO组以及ORIF组，各105例，其中MIPPO组男性57例，女性48例；年龄19～62岁，平均35.3岁；病程3h～3d，平均1.6d；致伤原因：道路交通伤42例，高处坠落伤32例，跌落伤31例；Schatzker分型[6]：Ⅱ型50例，Ⅲ型35例，Ⅳ型20例。ORIF组男性60例，女性45例；年龄21～60岁，平均35.3岁；病程3h～4d，平均1.6d；致伤原因：道路交通伤40例，高处坠落伤35例，跌落伤30例；Schatzker分型：Ⅱ型48例，Ⅲ型36例，Ⅳ型21例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获黄石市爱康医院伦理委员会批准通过。

2 手术方法

ORIF组：在患者膝关节前外侧或前内侧作一8～10cm切口，将胫骨平台以及胫骨上段暴露，切开关节囊，在直视下进行复位，最后通过钢板螺钉实施内固定。术中若发现半月板及韧带损伤，应视损伤的程度实施修复。

MIPPO组：在患者膝关节前外侧作一切口，放置关节镜，仔细观察骨折情况，清除关节内淤血、骨折碎片，灌洗关节腔。于关节平面下3～5cm胫骨结节外下方作一2cm的直切口，空心钻钻进骨中，并用顶推器顶起已塌陷的骨折骨片。在关节镜下进行解剖复位，并在皮下放置合适的钢板，保持同关节面平行后放置克氏针，视骨折程度以内固定螺钉固定，术中均通过C型臂X线机观察患者骨折处的复位与固定情况。两组术后均予以常规的感染预防及止血等措施，并抬高患肢，实施加压包扎、早期进行功能锻炼等措施。

3 观察指标

对比两组手术指标、术后3个月的膝关节活动度、术前及术后7d的疼痛应激指标、炎性因子水平以及并发症情况。分析患者疼痛应激指标与炎性因子的相关性。其中手术指标包括切口长度、手术时间、住院时间以及愈合时间。膝关节活动度主要包含伸膝最大角度及屈膝最大角度，应用等速测力系统进行测试。疼痛应激指标包括P物质(SP)、前列腺素E2(PGE2)、神经肽Y(NPY)。炎性因子包括C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-8(IL-8)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。两组患者分别在术前及术后7d抽取晨间空腹静脉血约4mL，3 000r/min离心10min，提取血清，通过日立公司的7200型全自动生化反应分析仪及仪器配套试剂测定SP、PGE2、NPY及CRP水平，应用酶联免疫吸附法测定IL-1β、IL-8及TNF-α水平，相关试剂盒均购于深圳晶美生物工程有限公司。操作严格根据试剂盒内说明书进行。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者手术指标及膝关节活动度对比

MIPPO组的切口长度、住院时间、愈合时间明显短于ORIF组，伸膝最大角度及屈膝最大角度均大于ORIF组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 两组患者疼痛应激指标及炎性因子对比

术前两组的疼痛应激指标及炎性因子相比，差异无统计学意义(P>0.05)。术后7d两组的SP、PGE2、NPY及CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α水平均明显高于术前，但MIPPO组分别低于ORIF组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 两组患者并发症对比

MIPPO组局部感染1例，术区组织水肿1例，关节炎1例，总发生率为2.86%(3/105)；ORIF组局部感染3例，关节炎3例，关节强直1例，畸形愈合1例，皮下组织坏死2例，总发生率为9.52%(10/105)。MIPPO组并发症总发生率低于ORIF组，差异有统计学意义(χ2=4.018,P=0.045)。

4 患者疼痛应激指标与炎性因子的相关性分析

根据Spearman相关性分析发现，患者的SP、PGE2、NPY均与CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α呈正相关(P<0.05)。见表4。

表1 两组患者手术指标及膝关节活动度的对比

表2 两组患者疼痛应激指标及炎性因子的对比

组别CRP(mg/L)术前术后7dIL-1β(μg/L)术前术后7dIL-8(pg/mL)术前术后7dTNF-α(pg/mL)术前术后7dMIPPO组(n=105)5.69±0.537.21±0.88∗2.22±0.353.18±0.27∗9.78±1.2411.25±3.48∗11.10±0.2312.27±0.24∗ORIF组(n=105)5.71±0.478.94±0.93∗2.23±0.465.27±0.49∗9.82±1.3512.69±4.02∗11.09±0.3013.38±0.35∗t值0.28913.8460.17738.2800.2242.7750.27126.802P值0.7730.0000.8600.0000.8230.0060.7870.000

表4 患者疼痛应激指标与炎性因子相关性分析(r，P)

讨 论

FTP属于膝关节创伤中比较常见的骨折，其主要是膝关节受到内、外翻性暴力撞击或坠落而引起的压缩暴力因素导致[7]。FTP作为典型性关节内骨折，实施何种手术方案治疗将直接影响患者膝关节预后功能，当前认为治疗FTP的原则主要是恢复患者下肢的有关连续性和负重能力，并做好早期的关节功能锻炼[8]。以往临床应用较多的ORIF术式虽然也可获得一定的疗效，但此术式造成的创伤较大，且术后的并发症也较多，不利于患者的康复和预后[9]。伴随关节镜辅助技术的发展，近年来多采用关节镜下MIPPO术式治疗FTP[10]。

本研究结果显示，MIPPO组除手术时间与ORIF组无明显差别外，切口长度、住院时间以及愈合时间均明显更优，其原因可能与MIPPO术式属于微创手术，对患者造成的创伤较小，更利于康复等因素有关。庾明和陈锦富[11-12]报道，应用MIPPO术式治疗FTP患者的疗效较好，且患者术后骨折愈合时间也明显缩短。同时，MIPPO组的伸膝最大角度及屈膝最大角度均明显大于ORIF组，提示应用MIPPO术式患者术后具有更大的伸、屈膝最大角度。其原因主要是因为MIPPO属于关节镜引导的一类微创术式，其在术中仅需在骨折区的远端作一小切口，并从骨膜外向里插进内固定钢板，无需显露出骨折区域，且无需剥离骨膜，因此组织损伤较小，更有助于术后膝关节功能的恢复[13-14]。在生物标记物方面，SP是广泛分布于细的初级传入神经纤维内的一类神经肽，其可直接或间接地通过促进谷氨酸等物质的释放而参与到痛觉传递过程中[15]。PGE2是一种重要的细胞生长及调节因子，也是花生四烯酸有关环氧合酶的代谢产物，与疼痛应激过程联系紧密。NPY是下丘脑所分泌的一种多肽，由36个氨基酸所构成，其广泛地分布在中枢及外周神经系统，对疼痛应激具有一定的指示性作用。CRP是机体遭受炎症刺激后由肝细胞进行合成的一种急性时相蛋白。IL-1β主要是单核细胞和内皮细胞等在发生应答感染时形成的细胞因子，对于机体在炎症刺激后的免疫应答及组织修复具有较大的作用。IL-8是炎性因子的一种，在机体感染和自身免疫类疾病因素的影响下，其在血清中的水平明显上升。TNF-α是由单核-吞噬细胞所形成的单核因子，存在多种免疫调节的作用，与炎症反应密切相关[16]。本研究发现，术后7d两组的SP、PGE2、NPY以及CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α等水平均明显高于术前，但MIPPO组的上述指标又明显低于ORIF组(P<0.05)，且根据Spearman相关性分析进一步发现，患者的SP、PGE2、NPY均分别与CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α呈正相关(P<0.05)。提示MIPPO术式对FTP患者的疼痛应激指标及炎性因子的影响较小。原因主要考虑此术式仅需较小的手术操作空间，术者在进行手术操作时不会造成大面积的术区损伤，且操作空间较小也减少对患者机体内环境的影响，并有利于有效控制术后的炎症反应，使患者的术后恢复较快，更有助于患者术后疼痛的缓解[17-18]。同时也说明对患者的疼痛应激指标及炎性因子进行综合监测有助于更加全面地反映患者的实际病情。此外，本研究还发现，MIPPO组并发症的总发生率为2.86%，明显低于ORIF组的9.52%(P<0.05)，这提示MIPPO术式的安全性较好。原因考虑是因为MIPPO术式所需手术切口较小，使用的锁定钢板可自小切口插进骨折两端，无需要求解剖复位，有效减少对软组织的剥离，并可保护骨折区域的血运，并且固定后的稳定性相对更好，可有效地防止手术后膝关节的内、外翻等情况，最终降低并发症发生率[19-20]。另外，针对应用关节镜后可能出现的术区组织水肿现象，可通过抬高患者下肢、进行红外线理疗以及视情况进行针刺抽液等措施进行干预，从而使患者的水肿症状得到有效控制。

综上所述，MIPPO术式与ORIF术式均可较好地治疗FTP患者，接受MIPPO术式后患者膝关节活动度更好，还可改善疼痛应激反应和炎性因子水平，且安全性较好，值得在临床上推广和应用。