医养结合需要解决四个核心问题

■文／廖藏宜

面对“未富先老”、家庭结构变迁、养老服务和医疗服务体系发展不到位、失能失智护理需求激增的现实状况，发展医养结合事业成为当前我国积极应对人口老龄化的重要举措，已经被纳入《健康中国2030 规划纲要》，是健康中国战略的重要组成部分。从2016 年原国家卫计委开展试点以来，目前已确定两批共90 个国家级医养结合试点城市，另有22 个省出台实施方案并设立省级医养结合试点单位。2019 年10 月23 日，12 个部门联合发布《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60 号），要求各地“深入推进医养结合发展，进一步完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”，该文件为医养结合事业和产业发展指明了政策实践方向。

医养结合是伴随老龄化问题产生的新生事物，推进医养结合发展是项系统性、复杂性和长期性的民生工程。在国家深入推进医养结合发展过程中，各界需要对以下4 个核心问题进行理性认知：理念层面理清医养结合的基本内涵，即达成概念共识；供给层面如何满足居民的医养服务需求，即服务可及性；需求层面如何使居民买得起医养服务，即付费能力；实践层面清晰医养结合发展的现实方略，即实现路径。

理念层面：医养结合的概念共识

理解医养结合应该先对“医”与“养”的具体内涵进行精准界定。“医”即医疗服务，包括慢病管理、急诊救治、疾病诊治、医疗康复、长期护理、安宁疗护等化解医疗风险层面的服务；“养”即养护服务，包括健康干预、日常照护、身体调养、生活照料等满足生理心理层面的服务。

随着老龄化的不断深化，实践医养结合需要站在健康中国的战略高度达成概念共识。十九大报告提出“健康中国”战略，强调“要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”。因此，医养结合是要建立“预防－治疗－康复－护理－照料”的闭环式服务链，使居民在身体、心理、道德层面健康而有尊严地活着。

供给层面：医养服务的可及性

医养服务的可及性是指满足居民的医养服务需求，即如何为居民提供合理的、高效的、优质的医养服务。自国家推进医养结合工作以来，试点城市采取的供给模式基本上是政府和市场两个主体简单地对医疗机构和养老机构进行资源配置和服务叠加。

但医养结合并非简单的医疗服务和养老服务的叠加，既不是医疗机构设置养老床位，也不是养老机构开设医疗诊所。做法不可取的原因在于，医疗机构床位运营成本高昂且住院床位资源稀缺，设置养老床位会造成资源浪费和资源错配，而医疗服务的专业性决定了养老机构难以满足疾病风险高发老人群体的专业医护需求。

合理的医养服务供给模式应该是根据服务受众的现实需求，分类建立政府、社会和家庭合理分工，政府政策引导、居家亲情孝养、社会资本发展专业互补，医疗服务、养老服务、家庭照料优势对接，专业医疗、机构照护、居家养老嵌入式发展的医养服务体系，实现“医”与“养”的自然结合。

具体而言，针对身体状况良好、失能失智占比不高的低龄老人，选择以养带医模式，以社区为中心，居家养老为主、机构养老为辅，以家庭医生为纽带、健康档案为基础，全科和专科急慢分治，建立养老服务和医疗卫生相衔接的服务供给体系，主要满足低龄老人在社区养老生活服务、健康管理、慢病管理和突发的住院治疗服务需求。

针对老年疾病多、失能失智占比高的高龄老人，选择以医带养模式，以机构养老为主、社区居家养老为辅，家庭照料、机构照护和医疗护理资源充分配置，建立专业协作的整合性医护供给体系，主要满足高龄老人在健康管理、急诊救治、医疗康复、失能失智长期照护、临终安宁服务等方面的医康护养服务需求。

需求层面：医养服务的付费能力

当前医养结合面临的一个重要现实问题是居民的服务购买能力不足，解决这一问题应该坚持“供给端降低服务成本、需求端提高购买能力”思路，使居民购买得起医养服务。

在供给端，政策着力点在于思考如何降低医养服务的供给成本。主要的医养服务成本要素有4 类，即机构的土地及地租、房产房租及硬件设备投入、居民的医康护养服务费、日常用品及生活费。降低供给成本可以从这四类成本要素入手，通过政策倾斜与政府投入，增加对医养机构的土地房产、地租房租和硬件设备的财政投入与补贴，视不同性质机构进行不同程度的投入与补贴；通过制度安排和财政专项，对居民的医疗、康复、护理、日常照料费用进行补贴，视不同居民收入水平进行不同程度的资金补助。当然，各地也要根据当地的医养资源供给格局和财政能力因地制宜。

在需求端，政策着力点在于思考如何培育和提高居民的服务购买能力。包括加强基础养老金、职业（企业）年金和延税型个人养老金三支柱养老金体系设计，提高公共养老金的充足性；推进住房保障建设，支持以房养老；发展养老金融事业，提升居民养老资产的保值增值能力；尽快全面实施长期护理保险，增强失能老年人长护服务的费用支持能力；优化医保制度，允许个人账户购买长期护理保险、商业养护保险产品及支付相关医康护服务费用。

实践层面：医养结合发展的实现路径

推进医养结合发展的实现路径是要理念清晰、健全制度、供给服务到位、事业和产业协同发展，通过政府、家庭、社会多维主体专业分工与协作，为居民提供合理、可及、高效的医养服务。

第一，将上述共识性医养结合理念嵌入到居民身心、家庭、社区、机构和城市的理论与实践。具体而言：嵌入到居民身心，以强化个人的健康状态，使失能失智居民有尊严地活着；嵌入到家庭，以强化家庭的养老及照护功能，延续家庭保障责任，传承亲情与孝养文化；嵌入到社区，以强化社区的基础服务功能和凝聚力，使社区成为居民可信赖的医养服务平台；嵌入到服务机构，以强化机构的专业服务功能，大力发展健康养老服务产业；嵌入到城市，以强化城市的适老敬老怡老空间，建设老年友好型城市和老年宜居社区。

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第二，健全现行政策体系，形成良好的医养政策环境。具体而言：加强部门协同，整合人社、民政、残联、医保、卫健的政府保障资源，形成制度保障合力；加强护工、社工、健康管理师、养护员、康复师、老年医学等专业型人才培养；落实医养机构建设的土地供应保障制度，优化审批流程，强化各项税费补贴优惠政策，出台行业监管和服务质量保障制度；建立长期护理保险制度，加快试点进程；进行适老化城市改造；加快建立三支柱养老金制度和以房养老运行机制；构建政府基本保障、居家社区联动、机构养老支撑、志愿服务补充的居家养老服务体系；深化医疗服务体系改革，以居民健康为中心，打造体现分级诊疗的“正三角型”医疗服务供给体系。

第三，坚持“低龄老人以养带医、高龄老人以医带养”原则，分类医疗、康复、护理、养护服务，优化配置现行医养资源，打造连续性和整合型医康养护服务供给体系，实现医养自然结合。即精准区分自理、失能、半失能、失智人群类型，将家庭照料、养老照护与全科诊所、专科医院、康复医院、护理院、安宁疗护院等接续性医疗机构对接，有针对性地为老年人提供“日常照料－急症诊疗－治疗后期康复医护－慢病管理－病后失能长期护理－失智者照护－安宁疗护”连续性医养服务。

第四，明确政府和市场边界，针对不同收入和需求人群，培育政府与社会资本合作、体现政府与个人责任的医养PPP 服务模式。具体而言：通过政府全要素投资或购买社会服务方式，为无支付能力居民提供免费的兜底型医养服务；通过公办民营或公助民营方式，为低收入居民提供低价的保障型医养服务；通过公补民营方式，为中低收入居民提供政府保障为主的适度保障型医养服务；通过企业微利运营方式，为高收入居民提供个人保障为主的个性化医养服务；通过纯市场定价方式，为高净值居民提供个人全额付费的高端医养服务。

第五，促进医养事业与产业协同发展。引导社会资本举办康复院、护理院、安宁医院和社区医养机构；打通医疗、公卫、康复、养老等机构信息通道，建立覆盖全区域、全人群的医康养护大数据平台，准确把握服务对象的健康动态、服务需求、服务效果，实现医养服务精准化；顺应互联网、物联网、人工智能、大数据发展趋势，促进智能医养产业转化，实现智慧养老；放宽准入标准，引导商业保险机构切入医养保险产品研发与设计，发展老年疾病保险、商业护理保险和意外伤害保险。■