某院膝关节置换术单病种付费效果分析

武 杰

（天津市天津医院 天津 300211）

单病种付费是基于我国国情和医疗卫生发展情况制定的按病种付费方式，是针对某一单一疾病从确诊、检查到治疗、出院的过程中所收取费用。单病种付费严格参照病种管理方法和具体的单纯性疾病医疗收费标准，测算出的每个单病种费用总和，因而，制定出的单病种付费标准更加科学、实用。其实施是为了控制医疗费用增长，减少不必要、不合理的费用支出，提升医保资源利用率，减轻患者医疗支付压力。2017年，某院作为天津市第一批骨科单病种付费医院正式推行单病种付费方式，本文以该院膝关节置换术单病种付费的实际情况为例，对2016年3月-2018年6月单病种付费和普通付费方式的相关资料进行统计，比较二者的效果差异，为医疗费用的控制和医疗改革提供借鉴与参考。

1 资料与方法

1.1 研究资料

本文的研究资料来源于某院2016年3月-2018年6月的患者信息资料库系统，选取其中进行膝关节置换术的484个病例，将其按照付费方式的不同划分为，单病种付费组（242例）和普通付费组（242例），以上患者均符合膝关节置换术的临床手术标准，且均已经完成手术治疗、术后观察，全部出院。单病种付费组的242例患者中男149例，女93例，年龄45～76岁，平均64.5岁；普通付费组的242例患者中男144例，女98例，年龄46～77岁，平均65.1岁。两组从性别、年龄、手术方式等各方面差异不大（P>0.05），具有可比性。

表1 膝关节置换术单病种付费组和普通付费组的住院费用情况（元）

表2 膝关节置换术单病种付费组和普通付费组的住院费用占比情况

1.2 分析方法

统计和整理两组不同支付方式病例住院费用、各项费用占比情况、医保支付和自付费用占比等多方面的差异。

1.3 统计学方法

在统计过程中，将数据库的数据转化成为EXCEL表格数据，将EXCEL表格数据导入专业的统计学软件SPSS13.0之中进行统计学方面的信息处理，采取卡方进行组间检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院费用的对比结果

单病种付费组和普通付费组病例的住院各项费用对比情况，见表1。单病种付费组在人均总费用方面约为53466.13元，显著低于普通付费组57650.46元。单病种付费组在人均药费方面约为4033.10元，显著低于普通付费组6179.40元。单病种付费组在人均医用材料费方面约为31550.40元，显著低于普通付费组39121.53元。而单病种付费组在人均护理治疗费方面约为6938.50元，显著高于普通付费组2500.66元的水平。以上显示两组差异有统计学意义（P<0.05）。但在人均手术麻醉费和其他费用方面差异不明显，没有统计学意义。

2.2 两组住院费用占比的对比结果

两组住院费用的占比情况，见表2。从表2的结果来看，单病种付费组的药占比为7.54%，低于普通付费组的10.72%的结果，单病种付费组在药占比的结果方面显著低于普通付费组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。单病种付费的手术费占比高于普通付费组，手术费占比提高主要是由于单病种付费实行之后，药占比得到了大幅度的降低，且天津市物价局在2017年调整了医疗服务项目中部分手术的收费标准，因而其占比在数据计算之后有一定的提高。

2.3 两组住院费用医保支付与自付费用占比的对比结果

从表2的结果来看，实施单病种付费的药占比显著降低，但从这一表格中无法全面体现患者经济负担减轻和医疗保障资源的优化利用情况，因此，应当从患者实际的自付费用占比中分析。两组医保支付与自付费用的占比情况，见表3。从表3的结果来看，在相同的起付标准之下，新农合单病种付费组61%的医保支付比例显著高于普通付费组31%的比例，差异有统计学意义（P<0.05）。而新农合单病种付费组的自付费用占比为39%，也显著低于了普通付费组69%的水平，差异有统计学意义（P<0.05）；职工医保中单病种付费组医保支付88%的比例也显著高于普通付费组的45%的比例，差异有统计学意义（P<0.05）。而职工医保单病种付费组的自付费用占比为12%，显著低于了普通付费组55%的水平，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 膝关节置换术单病种付费组和普通付费组的住院费用医保支付与自费占比情况

3 讨论

3.1 单病种付费的优势

3.1.1 减轻患者经济压力，有效缓解了“看病难、看病贵”

单病种付费方式在减轻患者的经济压力，降低过高“药占比”和减少“高值耗材”不合理使用方面有着积极的意义和显著的效果。单病种付费的方式能够使医生在治疗的过程中，注重选择更有针对性的药物和医用材料，减低了不必要药品的开支，更合理地选择使用高值耗材，显著降低了“药占比”和“医用材料占比”，有效缓解了这个医改中的难题。

3.1.2 降低医疗服务成本，控制医疗费用支出

在手术麻醉费方面，普通付费组较单病种付费组稍低，然而结合患者实际支付的费用来看，单病种付费组患者在实际支付的总费用方面显著低于普通付费组，患者平均费用的下降和自付比例的降低充分说明了单病种付费在降低医疗服务成本和控制医疗费用支出方面的巨大作用。

3.1.3 降低患者自费支出，提高医保基金使用效益

结合表3中结果可知,单病种付费组患者在医保自费方面的支出降低了，这一方面敦促医院增强自身的管理，在满足患者治疗需求的基础上进行合理收费，另一方面也提升了医疗资源的优化利用率，减少了不合理的资源占用，实现提高医保基金使用效益的目的。

3.2 单病种付费的不足

单病种付费在某院推行一年多以来取得了良好的效果，有效控制了医疗费用的增长，缓解了“看病难、看病贵”的难题，然而实际操作过程中，也出现了诸多的问题。

3.2.1 由于单病种付费单指单一疾病的付费，是从疾病的确诊到出院的期间医生根据规范提供服务，患者根据标准进行付费，超出的费用由医院来给付。因此可以看出单病种付费的准入门槛较高，要求是单一一种疾病，不存在其他的疾病，然而在现实情况中单一疾病较少，且不同年龄、不同病情的患者所需要的治疗方案差异较大，也导致了治疗费用的大相径庭，这就增加了医院管理的成本，从医疗质量的控制到内部管理的运行，都是一项复杂且精细的工程。

3.2.2 由于单病种付费在总费用方面显著低于普通付费方式，因此出现许多患者为了被纳入单病种付费范围，提出了一些与自身疾病不符的治疗需求，这不利于患者的治疗恢复。此外，单病种付费极易造成重症患者费用超支的情况，医院为了降低成本，陷入了医用卫生材料使用和检查的选择尴尬，进而导致医院的医疗资源利用不合理，更增加医院的管理压力，最终加剧医患矛盾，不利于患者的治疗和医院的长远发展。

4 单病种付费发展的建议

单病种付费方式是我国医疗改革的重要方向，也是医保发展的一大趋势，其实施效果能够显著降低患者的经济压力，提升医院成本控制的积极性，面对实际运行中表现出的问题，需要完善相关标准，加强对支付过程监管，提高医务人员积极性。

4.1 完善单病种付费的管理标准

医院应当根据实际情况不断调整临床管理路径，进一步明确单病种的入院标准，住院期间不同疾病表现和不同时间内需做检查内容，明确所需要的医疗器械材料费用标准，手术的形式和耗材的使用规范。结合临床路径来完善单病种付费的管理规范，既保证患者的治疗需要，又满足医院的科学管理需求；还应当科学、合理地对单病种付费的费用进行测算，运用更加科学的统计技术，对药品费用、手术费用、医疗卫生材料费用、护理费用等各项费用进行分项测算，将测算的结果交由专家评审，保证费用标准合理、科学。此外，制定相关标准也需要灵活调整定额，根据医疗行业的发展对相应的治疗价格进行动态调整，满足医疗发展的环境需求，提供新技术实施所需要的经济保障。

4.2 加强单病种付费的管理监督

在单病种付费的实施过程中，必须加强监督管理，完善基于临床路径的单病种付费质量评价体系，让医院在开展相关治疗的过程中，明确划分各方的权利、义务和责任。医院需公开有关单病种付费的信息，对单病种付费的准入标准进行公开明示，用药标准、手术形式选择标准、检查频率的标准和收费情况也需要进行公示，接受患者及全社会的监督，将医疗服务中涉及的工作人员的监督考核结果进行公布，实现单病种付费的信息管理透明化。

4.3 提升医务人员的工作积极性

在加强监督管理的同时，还应将单病种付费实施纳入到相应医务人员的绩效考核体系之中，一方面加强了监管效果，另一方面也激发了员工的积极性。在完善相应的医疗质量评价体系之上，将医务人员的收入与单病种付费的实施效果相挂钩，将医院的医德医风建设纳入到单病种付费管理规范之中，组织医务人员积极学习单病种付费相关政策，同时激励其提高医疗技术，提升医院医疗服务水平，进而实现单病种付费的科学应用、广泛推行的目的。

（二）基本原则。

一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

二是建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

三是因地制宜。各地要从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。

四是统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

（三）主要目标。

2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

——摘自国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）