宁夏建立医保医师诚信管理机制路径探索

包慧军 刘 荣

（宁夏回族自治区社会保险事业管理局 银川 750001）

医保医师既是医疗服务的提供者，也是医保基金使用的守门人，管好用好医保医师手中的“一支笔”，对防范欺诈骗保、节约医保基金至关重要。为探索医保监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，宁夏从2014年探索建立医保医师诚信管理机制，通过建制度、搭平台、抓落实、强监管的方式，促进制度落地见效，维护医保基金安全。

1 厘清医保医师诚信管理与医保基金风险防控的关系

“推进诚信建设，强化社会责任意识、规则意识。” 这是党的十九大报告提出的要求。推进社会信用体系建设也是国家社会发展战略规划的一项重要内容。各级政府建制度、搭平台，构建‘一处失信、处处受限’的信用惩戒格局，为建立医保信用体系创造了良好的社会氛围。医保医师诚信管理是医保信用体系的重要组成部分，对医保基金风险防控的作用可从三个方面来把握。

一是完善医保基金监管体系的重要举措。目前，相关法律、法规对医疗服务欺诈骗保行为有明确的处理处罚规定，但对医保服务领域失信行为缺乏相应的制度安排和工作机制，建立医保医师诚信管理制度有利于健全医保基金风险防控体系，进一步织密基金安全防护网。

二是加强医保基金监管的重要手段。通过医师诚信管理有利于加强医疗费用的源头管控，对严重违规责任医师实行惩戒，除让失信者承担基金损害责任外，还承担名誉受损、相关权益受限的失信后果，监管效果明显。

三是有利于提高医保医师遵守医保政策规定和抵制医保违法违规行为的自觉性，从而提高医疗服务质量，保障广大参保人员的医保权益。

图1 医保医师信息申报审核流程图

图2 医保医师违规信息新增审核流程图

图3 全区医保医师人数统计图（按医疗机构等级划分）

2 宁夏医保医师诚信管理推进情况

2.1 建制度，促进诚信建设制度化

2014年4月，宁夏人社厅、卫计委联合印发《宁夏医保服务医师诚信管理办法》（以下简称《办法》），对全区医保协议医疗机构执业（助理）医师实行协议管理和诚信计分制管理，为宁夏探索医保由对医疗机构的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管提供了政策依据。一是明确了医保经办机构受人社部门委托，按照属地原则对辖区内医保医师进行协议管理、信息登记以及医疗行为监督检查和年度诚信测评。二是明确了医保医师在医疗服务中的权利、义务及八类失信违规行为。三是明确了医保医师年度诚信测评的方式，一个自然年度内医保医师违规被扣除分值达到一定标准的，分别给予其劝诫、暂停一定期限或解除医保服务协议的处理。医师医保服务协议被暂停或解除后，除急诊、急救外涉及医保病人的诊疗费用，医保基金不予支付。

2.2 搭平台，推动诚信管理信息化

按照“统一平台、统一数据标准、统一业务流程”的建设要求，提升医保医师诚信管理信息化水平。一是医保医师诚信管理系统以全区医保前端结算系统为搭建平台，并与各协议医疗机构HIS系统和医保监控系统联通，即可实现对医师医保处方权的有效管控，也可将违规医保医师信息推送至医保监控系统实现重点监管。二是制定了全区统一的医保医师基本信息、医保医师违规信息数据标准，其中医保医师基本信息包含医师身份证号码、执业证书号、资格证书号、执业范围、执业科室等数据项；医保医师违规信息包含违规条款、发生医疗机构、扣分值、处理结果、审批意见等数据项。三是通过医师信息管理、医师诚信管理、业务统计等三个主要模块，实现医保医师信息的申报和审核、年度诚信测评、医师信息统计功能，业务流程如图1和图2所示。在医师信息管理和诚信管理模块中都设有经办审核环节，通过严把审核环节，可以有效避免将不符合条件的人员纳入医师诚信管理系统，提升医疗机构上报数据的准确性，规范经办机构岗位设置，明确工作职责。

2.3 抓落实, 推动诚信管理常态化

图4 2016—2018年全区医保医师诚信扣分情况统计（单位：人次）

图5：2016—2018年全区暂停医保服务协议情况统计（单位：人数）

抓落实是一项系统工程，需要统筹协调、保持节奏、提高效能，全区各级社保经办机构紧紧围绕工作目标，采取积极有效措施加快推进实施。一是由宁夏社保局牵头，组织开展全区医保医师诚信管理工作培训，从政策讲解、协议解读、系统操作等方面对经办机构、医院医保办工作人员进行全面的培训。二是分步完成全区医保医师基本信息采集、审批、服务协议签订、医保医师标识启用等工作，共涉及医保医师1.4万多名，涵盖全区所有协议医疗机构，如图3所示。三是通过报纸、报刊等媒体平台，及时报道宁夏医保医师诚信管理工作最新进展，累计报道9次，并通过“社保宣传月”等方式宣传宁夏社保领域诚信最新政策，营造良好舆论氛围。四是从2016年起将医保医师诚信管理工作纳入全区社保工作年度考核，制定具体的考核内容和标准，促进各地积极开展此项工作。

2.4 强监管, 促进医疗服务规范化

开展医保医师诚信管理意味着对医疗保险违规行为的处理，已由原来的“医院”延伸至“医师”。截至2018年年底，全区累计诚信扣分医师达到 1327人次，占医保医师总人数的9%，暂停了50名医师的医保服务协议，详见图4-5。被扣除分值的医师从最初的主要是三级医疗机构医师向二级和基层医疗机构扩展。

从违规类型数量统计（图6-7）分析看出，超量开药、向参保人员提供其他不必要的医疗服务、不按照病情需要滥用大型设备检查、贵重药品等违规类型较为突出。对此，在查处医疗机构的同时给予责任医生相应的处理。例如，某医疗机构因违规滥用止血纱布除追回78万元违规资金外，还对3名责任医师按照《办法》规定分别给予暂停3个月至12个月医保服务协议处理，在该医疗机构乃至所在地区医疗卫生行业产生较大反响，以点带面，提升了监管效果。宁夏在强监管的同时，探索开展医保监控事前提醒工作，建立医学知识库，将药品用法用量、诊疗常识等医学知识信息推送到医疗机构HIS系统医师端，为医师合理用药、合理诊疗提供参考，达到事前提醒减少违规、规范医疗服务行为的目的，目前全区已有23家医疗机构完成了事前提醒功能的部署应用工作。此外，在石嘴山市进行了人脸识别系统应用试点，通过监控软件对入院参保人每天进行人员身份比对、分析、认证，有效杜绝了部分医疗机构存在的虚假住院、挂床住院问题。

图6：2016-2018年诚信扣分医保医师违规类型统计（单位：人次）

图7：2016-2018年暂停医保服务协议医师违规类型统计（单位：人次）

3 存在的主要问题

3.1 缺乏法律法规层面的政策支撑

当前，在法律和行政法规层面没有社会信用方面的法律规范。开展医保医师诚信管理工作的依据主要是规范性文件，法律依据不充分、强制力不足，特别是失信惩戒措施在一定程度上减损失信人权益，实施过程中存在法律障碍。医师诊疗服务行为专业性强，因缺乏依据和标准，违规与失信的界定存在难度。社会上对诚信的内涵有不同认识，将医师诊疗行为纳入诚信范畴是否恰当存在一定争议。

3.2 医师基础信息不够准确

医疗机构上传的医师信息不准确不完善，主要表现在三个方面。一是部分医疗机构尤其是民营医疗机构，一个医师有多个工号，个别医疗机构的医师多个工号还对应不同的科室；二是个别医疗机构上报信息时存在医师身份证号码误报，相关证书号码、执业科室漏报等情况；三是个别医疗机构将不符合条件的人员（如化验、检验科室人员）申报为医保医师。

3.3 医保医师诚信管理信息系统功能不够完善

系统运行基本平稳，但在使用过程中也出现了一些功能方面的问题。一是医师工作调动后，如果系统原有信息已审批通过（即已签订医保服务协议，获得医保处方权），新申报的信息不经审批，即显示为“审批通过”状态。这种情况，对于跨统筹区调动工作的医师，调入地社保经办机构无法进行审批控制，进而无法知晓有新增的医生信息，而原所在地医疗机构HIS系统中依然存储着该医生的信息，存在冒用该医生工号继续开展诊疗行为的可能性，同时系统会显示该医生属于“多点执业”，导致数据统计不准确。二是统计分析功能不够完善，缺少经办人员工作量统计、违规类型统计、医师药品用量排名等功能。

4 深化医保医师诚信管理的思路和建议

4.1 建立完善医保信用制度体系

在国家层面，加强社会信用体系建设立法，提高社会信用制度立法层次，为开展医保医师诚信管理提供有力的法律支撑。进一步完善医保医师诚信管理办法，制定实施细则，完善细化医师违规行为扣分标准，增强制度的可操作性。建立多部门联合惩戒机制，实现信用信息共享，逐步构建起社会保险领域“一处失信、处处受限”的信用惩戒格局。

4.2 完善医师诚信管理信息系统功能

信息化管理是医保医师诚信管理的重要基础，失信人员信息管理及重点监控、惩戒措施的实施和解除，都依赖于信息系统。一是进一步明确医疗服务数据项目、标准，规范医疗机构数据信息的上传，提高基础数据质量。建立多部门数据共享机制，如建立医保医师基本信息数据库与卫建部门医师执业注册信息库共享机制，可提升医师基础信息的准确性和共享的便捷性。二是拓展信息系统功能，实现按医师个人相关数据的横向、纵向比对，对相关数据排名靠前的医师诊疗服务行为进行重点分析，从而有针对性、有重点地发现违规行为。

4.3 进一步规范医保医师诚信管理业务

加强全区医保医师诚信管理业务指导，继续将医保医师诚信管理纳入经办业务考核，制定更加全面、有效的量化考核体系。做好经办机构和医疗服务机构两个层面的培训工作，规范医师失信违规行为调查、认定、告知、惩戒实施等程序。加强违规失信相关数据信息的分析研判，加强重点问题、重点领域突出问题的数据监控，在一定期间、一定范围通报严重失信行为典型案例，通报医师个人开具药品、检查项目费用排名情况。对工作滞后的地区，加强业务督导，切实发挥医保医师诚信管理对保障基金安全的重要作用。