乙型肝炎肝硬化患者中医证型与门脉血流动力学参数及Child-Pugh分级相关性分析*

郝尧坤，邵明义，姬 丹，吕 莹，刘江凯，马素平，王绘平

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

肝硬化是慢性乙型肝炎的常见临床转归，其年发生率为2%～10%[1]，是危害人类健康的重大疑难疾病，以抗病毒为核心的西医综合治疗在一定程度上延缓或减少了肝硬化进展，但依然缺乏特异有效的治疗方法。基于中医辨证论治的个体化治疗肝硬化显示了一定优势，如何将西医学检查结果科学合理地纳入到中医学治疗乙型肝炎肝硬化辨证体系当中，不断推动中医学诊疗的客观化与标准化是未来中医学治疗肝硬化发展的方向之一。笔者就乙型肝炎肝硬化中医证型与门脉血流动力学参数及Child-Pugh分级相关性开展研究，总结报道如下。

1 一般资料

本研究采用回顾性分析的方法，选取2012年1月—2015年12月河南中医药大学第一附属医院门诊就诊的乙型肝炎肝硬化患者319例，男218例，女101例；年龄33～69岁，平均(41.0±12.5)岁；病程2～23年；平均(9.0±2.1)年。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

乙型肝炎肝硬化按照《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[2]中相关标准。既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者；同时影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)，或组织学符合肝硬化诊断；伴或不伴食管胃底静脉曲张破裂出血、腹腔积液或肝性脑病等严重并发症。

2.2 中医辨证标准

中医证型诊断标准参照《肝硬化中西医结合诊治方案》[3]。(1)肝郁脾虚证。主症：①胁肋胀痛或窜痛；②急躁易怒，喜太息；③口干口苦，或咽部有异物感；④脉弦。次症：①纳差或食后胃脘胀满；②便溏；③腹胀；④嗳气；⑤乳房胀痛或结块。(2)瘀血阻络证。主症：①胁痛如刺，痛处不移；②腹大坚满，按之不陷而硬；③腹壁青筋暴露；④胁下积块(肝或脾肿大)；⑤舌质紫暗，或有瘀斑瘀点；⑥唇色紫褐。次症：①面色黎黑或晦暗；②头、项、胸腹见红点赤缕；③大便色黑；④脉细涩或芤；⑤舌下静脉怒张。(3)湿热蕴结证。主症：①目肤黄染，色鲜明；②恶心或呕吐；③口干或口臭；④舌苔黄腻。次症：①脘闷，纳呆，腹胀；②小便黄赤；③大便秘结或黏滞不畅；④胁肋灼痛：⑤脉弦滑或滑数。(4)脾虚湿盛证。主症：①腹胀如鼓，按之坚满或如蛙腹；②胁下痞胀或疼痛；③脘闷纳呆，恶心欲吐；④舌苔白腻或白滑。次症：①小便短少；②下肢浮肿；③大便溏薄；④脉细弱。(5)肝肾阴虚证。主症：①腰痛或腰酸腿软；②胁肋隐痛，劳累加重；③眼干涩；④五心烦热或低烧；⑤舌红少苔。次症：①耳鸣、耳聋；②头晕、眼花；③大便干结；④小便短赤；⑤口干咽燥；⑥脉细或细数。(6)脾肾阳虚证。主症：①腹部胀满，入暮较甚；②大便稀薄；③阳痿早泄；④神疲怯寒；⑤下肢水肿。次症：①小便清长或夜尿频数；②脘闷纳呆；③面色萎黄或苍白或晦暗；④舌质淡胖，苔润；⑤脉沉细或迟。

上述证型诊断，凡具备主症2 项和次症1或2项即可确诊。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合乙型肝炎肝硬化诊断标准；②年龄18～65岁。

3.2 排除病例标准

①原始病历信息及临床数据不完整的患者；②合并脂肪肝的患者；③脾脏切除的患者；④具有严重的心、肾、肺疾病患者。

4 辨证分型

①肝郁脾虚证。症见：胁肋胀满或窜痛，善太息，情志不畅，纳差，便溏，神疲乏力，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。②瘀血阻络证。症见：右胁胀满或刺痛，痛处固定不移，胁下积块，脘腹胀满，纳差，面色晦暗或紫暗，舌质暗或舌边有瘀点，脉弱或细涩。③湿热蕴结证。症见：胁肋胀痛，恶心厌油，纳呆口苦，皮肤巩膜黄染，小便黄，舌苔黄腻，脉弦滑。④脾虚湿盛证。症见：胁肋胀痛，脘腹胀满，纳差便溏，神疲乏力，舌淡红，苔白滑或白腻，脉虚而弦。⑤肝肾阴虚证。症见：胁肋胀痛或隐痛，腰膝酸软，形体消瘦，神疲乏力，眩晕耳鸣，失眠多梦，舌质红绛苔少，脉弦细数。⑥脾肾阳虚证。症见：胁肋隐痛不适，脘闷纳呆，畏寒乏力，食少便溏，小便短少不利，舌质淡紫，脉沉无力。

5 彩超检查

仪器选用HP 5500型，探头频率3～5 MHz。患者取卧位或者仰卧位，空腹8～12 h后进行检测，检查患者的肝脏，分别探测肝门静脉内径(Dpv)、门脉血流速度(Vmaxpv) 情况，并以此计算门脉血流量，公式为Q= S·V·60 = 1/4πD2×0.57Vmax×60。其中Q为每分钟血流量(mL/min)，S为肝门静脉横截面积(cm2)，Vmaxpv 为门静脉最大流速(cm/s)，D为肝门静脉主干内径(cm)。所有患者的取样容积为2～4 mm，取样线与血流之间成60°，观察3个心动周期的平均值。

6 生化检验及肝功能评价

肝功能检测采用全自动生化检完成检测,按Child-Pugh评分来进行肝功能分级统计分析。参照《内科学》[4]，总分≤6分为A级，7～9分为B级，≥10分为C级。见表1。

表1 肝硬化Child-Pugh分级评分表

7 统计学方法

8 结 果

8.1 乙型肝炎肝硬化患者不同中医证型与门脉血流动力学参数对比

不同证型乙型肝炎肝硬化患者门脉血流动力学存在一定差异。与肝郁脾虚证相比，瘀血阻络证、湿热蕴结证、肝肾阴虚证和脾肾阳虚证的门脉内径明显增宽(P<0.05，P<0.01)；与肝郁脾虚证相比，瘀血阻络证、湿热蕴结证和脾虚湿盛证门脉流速明显降低(P<0.05，P<0.01)；与肝郁脾虚证相比，瘀血阻络证血流量明显降低(P<0.05)。见表2。

表2 乙型肝炎肝硬化患者不同中医证型与门脉血流动力学参数对比

注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01

8.2 乙型肝炎肝硬化中医证型与Child-Pugh分级关系分析

肝功能A级的患者以肝郁脾虚证为主，肝功能B级以湿热蕴结、脾虚湿盛为主，肝功能C级以肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证为主。见表3。

表3 乙型肝炎肝硬化中医证型与Child-Pugh分级关系分析

9 讨 论

肝硬化是由不同病因长期作用于肝脏而引起的慢性、进行性、弥漫性肝病的终末阶段。纤维间隔及硬化结节或假小叶是本病典型的组织形态学特征，也是进一步导致门脉高压症的病理学基础[5]。本病归属于中医学“鼓胀”“积聚”“黄疸”等范畴。中医学认为：乙型肝炎病毒属疫毒之邪内伏血分，与湿热相结，侵袭肝脏，由气入血，脉络受阻，痰瘀聚而成形。乙型肝炎肝硬化病机复杂，总属本虚标实之证，虚在肝脾，久而及肾，实则气滞、痰阻、血瘀、水停[6]。

目前，肝炎肝硬化中医证型以临床症状为主要判断依据，尚缺乏相对客观及量化的参考指标。从病证结合的角度统一西医学的“病”与中医学的“证”，不断推动中医诊疗的客观化与标准化是中医现代化发展方向之一[7]。本研究显示：门脉内径、血流速度、血流量随着证型变化表现出一定的规律。乙型肝炎肝硬化早期多为肝郁脾虚证，随着正气亏耗，逐渐出现湿热蕴结、脾虚湿盛等证型变化；病程后期呈现肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证的临床表现。本研究中，瘀血阻络证、湿热蕴结证、肝肾阴虚证和脾肾阳虚证的门脉内径较肝郁脾虚证明显增宽(P<0.05,P<0.01)；瘀血阻络证、湿热蕴结证和脾虚湿盛证门脉流速较肝郁脾虚证明显降低(P<0.05)；瘀血阻络证血流量较肝郁脾虚证明显降低(P<0.05)。尤其，瘀血阻络证患者门脉内径增宽，血流速度、血流量均明显减少，是肝硬化病情演变的关键阶段。Child-Pugh分级不仅可评价肝硬变患者严重程度，而且能够有效地判断患者的预后情况。本研究资料显示:肝郁脾虚证患者以A级为主，而脾虚湿盛证、湿热蕴结证以 B级为主，肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络以C级为主，与肝硬化中医证候演变规律相一致。

综述所述，乙型肝炎肝硬化证型呈一定规律分布，不同证型与门脉血流动力学参数及肝功能分级有一定相关性。结合肝功能分级及门脉血流动力学参数，可为中医辨证分型、病情评估提供更加客观的依据。