社区高血压患者分级管理效果的临床研究

殷小芬

（浙江省丽水市莲都区联城街道社区卫生服务中心，浙江 丽水 323000）

高血压是心脑血管疾病的主要危险因子，我们社区卫生服务中心对部分高血压患者实施社区分级随访管理，对血压控制取得理想效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年1月在本社区内确证为高血压的患者301例作为研究对象，其中，女150例，男151例，年龄39～69岁，平均（61.68±5.79）岁。入选标准：纳入标准：①患者对本次研究知情；②参加此次研究患者均符合《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》中的诊断标准[2]，按照2005年高血压的标准：血压水平等级分为1、2、3级；危险分层（根据危险因素和靶器官损害程度）：低危、中危、高危和很高危；③所有患者均知晓本次研究内容且同意参与研究，患者的理解能力正常。排除标准：①无法配合治疗及生活不能自理，意识障碍；②既往有肿瘤病史或者新发肿瘤的患者；③已知患有精神疾病；④孕产期；⑤有严重凝血功能障碍及其他血液疾病等；⑥心、肾、肝功能不全者；⑦先天性心脏病以及以往有心脏相关手术者。符合所有入选标准，而且不符合任意一项排除标准的受试者，方可入组本试验。退出/中止标准：①经复核为达到相关标准者；②研究对象自身要求退出且依从性较差者；③不遵守研究方案。

1.2 方法

对所有观察对象均实施社区随访管理：①电子信息档案的建立：一一记录每位前来社区治疗的高血压患者的姓名、身份证号、年龄、性别、文化程度、病史、用药情况、心理状态、运动情况、饮食状况等。②健康随访：采取电话随访、门诊告知、家庭随访等方式进行健康随访，通知患者每月定期在社区举办一次血压测量，同时根据患者的血压情况给予患者对症性的用药方案，适当的进行病情指导。③健康指导：3个月组织一次社区高血压防治知识健康讲座，发放高血压知识宣传手册及咨询电话。

1.3 观察指标

干预前、干预后，每年进行效果评估，评估内容包括：①高血压知识了解情况：给社区入选的高血压患者发放调查问卷表，根据表中的情况来了解患者的知识水平（百分制打分，所取得评分值与患者的掌握程度成正比分趋势）；②血压控制情况，计算年平均血压情况及达标情况；③治疗依从性评估，采用问卷、电话随访、门诊随访及上门随访的形式评估患者治疗依从性，具体内容包括：①是否遵医嘱用药；②是否保持良好的饮食习惯（低盐饮食、荤素搭配、戒烟限酒）；③运动情况：是否达到标准运动量（以10000步/日为标准）。3项都可做到为完全依从，完成其中某一项为部分依从，不依从为3项不能全部做到。治疗依从率=完全率+部分依从率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 所有研究对象干预前后血压控制情况比较（见表1）

2.2 血压达标与未达标两组患者依从性情况的对比

血压达标组患者依从性明显高于血压未达标组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 所有研究对象干预前后血压控制情况（±s）

表1 所有研究对象干预前后血压控制情况（±s）

注：*与干预前比较P＜0.01，差异均有统计学意义

组别 n收缩压t值舒张压t值干预前 干预后 干预前 干预后低危组 120 143.13±2.87 123.21±2.42* 15.21 93.14±1.61 58.27±1.02* 14.21中危组 118 157.25±8.21 132.31±3.11* 13.80 102.28±3.21 63.13±3.61* 15.01高危组 63 169.43±5.38 138.14±2.61* 16.21 108.32±4.61 83.21±4.21* 18.27

表2 血压达标与未达标两组患者依从性情况的对比 [n（%）]

3 讨 论

当前，估计我国高血压患病人数已达2.7亿。高血压对人体的危害性极大，具有较多并发症产生（脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病），在临床中具有较高的致残率和致死率，给社会和家庭造成严重的经济负担[3]。社区承担着高血压随访及管理的主要任务，社区卫生机构对高血压人群管理的水平及效果，关系到我国高血压人群控制情况，社区是高血压管理的主战场[4]。研究发现，我国目前社区高血压病人自我管理水平较差，需要制定有针对性的干预计划[5]。

在本研究中，采用社区分级管理后，患者的收缩压和舒张压水平都显著低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01），相比高危组的血压改善情况，低危组和中危组在干预后改善更明显，其中存在的原因与患者实施干预前本身的血压水平值有关，部分患者存在难治性高血压，血压达标情况不如低危组和中危组。因此，针对高危者社区服务中心会进一步加强高血压管理，同时需积极查找导致血压升高的原因，必要时需要与医联体医院协作及转诊治疗[6]。经对比得出，我国社区人群对高血压用药方案基本符合我国高血压相关指标规定的要求，但仍存在不常规推荐的用药方案，单药治疗中钙拮抗剂应用比例最高[7]。本研究中，干预前后两组患者依从性均有明显提高。但是，血压达标组高血压的控制，用药情况，生活方式及运动量等的依从性优于未达标组。今后在社区高血压患者的管理中需要进一步优化管理方案和措施，实施有效的社区分级管理，能够知道患者正确、科学用药，有效降低血压水平，可帮助患者养成良好的生活习惯，特别是提高对降压药物的依从性，加强随访及多开展健康教育讲座，从而使患者血压达标。

综上所述，为了提高高血压患者治疗中的依从性，积极有效的改善患者的病情，需要在社区中积极推进高血压分级管理，从而可保证患者的血压控制在正常水平范围内，进一步提高血压达标率，值得在社区卫生机构推广使用。