单侧骨牵引改良微创PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折

2019-04-06万顺新韩东明易鑫明

中国骨科临床与基础研究杂志 2019年5期

万顺新，曹蕾，韩东明，易鑫明，江源

随着老龄化问题的加剧以及现代社会的快速发展，交通事故及各种外伤发生率激增，老年股骨转子间骨折发生率也逐年增长[1]。由于老年患者常合并多种基础疾病，机体抵抗力弱，身体状况差，因此对创伤骨科医师提出更大的挑战。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定因其独特的螺旋刀片技术，目前已成为老年股骨转子间骨折治疗的首选术式[2-3]。本研究采用单侧骨牵引改良微创PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄在60岁以上；②符合股骨转子间骨折诊断标准；③单侧骨折；④采用PFNA内固定。排除标准：①合并病理性骨折；②合并严重心血管疾病；③有外科手术史；④无法耐受手术。

将2016年4月至2017年4月我科收治的72例老年股骨转子间骨折患者纳入回顾性研究，年龄61～79岁，平均年龄（72.0±5.3）岁。受伤原因：跌倒30例、交通事故20例、坠落22例；根据Evans-Jensen骨折分型：Ⅱ型16例、ⅢA型23例、ⅢB型17例、Ⅳ型16例；损伤侧别：左侧34例、右侧38例；合并症：高血压24例、糖尿病35例、其他13例；伤程（14.2±1.3）h。

1.2 术前准备

患者入院后行患侧胫骨结节骨牵引固定复位，对形体较瘦者采用皮牵引，积极完善术前相关检查，如合并糖尿病、高血压或其他心血管疾病，则请相关科室会诊处理，直至患者可耐受手术。所有患者均在伤后3～5 d内手术。术前30 min预防性使用抗生素。

1.3 治疗方法

全麻成功后患者取平卧位，健肢以足托置于手术床上，患肢置于单侧骨科牵引架上，充分显露会阴部，C型臂X线球管放置于会阴处，患肢行对抗牵引及外旋纵向牵引复位，与躯干位置保持内收10°～15°。C型臂X线机正侧位透视，如牵引复位不满意，则以骨膜剥离器上下撬拨复位。

消毒、铺巾，在大粗隆上沿股骨干纵轴方向作一纵向切口，沿肌纤维方向分离臀部肌肉，大粗隆顶点中心偏前外侧插入髓腔导针，正侧位透视下导针全部处于髓腔中心且无弯曲，工作导筒保护软组织，联合钻沿导针对股骨近端扩髓成形，为避免造成粗隆部纵行劈裂骨折或用开口器钻头开口，联合钻需紧贴躯干。沿导针将PFNA主钉插入股骨近端髓腔，插入过程中轻轻旋入或敲击，切忌暴力，以免骨折移位或造成医源性骨折。透视下调整主钉深度，令螺旋刀片位于股骨颈中下部分。安装侧方瞄准器并作一长约1.5 cm切口，经套筒保护将导针打入股骨颈，直至股骨头关节面下5～10 mm，透视下确保导针位置平行于股骨颈中轴偏后下方，股骨外侧皮质扩孔，打入合适螺旋刀片，主钉近端拧入尾帽。冲洗并缝合术口。

1.4 术后处理

术后预防性使用抗生素，术后1 d患者开始下肢被动运动，2 d行抗凝治疗，3 d可根据情况下床不负重扶助行器行走，2周拆线。术后2个月复查，待骨痂形成后行患肢部分负重锻炼，3～4个月复查骨折愈合后可正常行走。

1.5 观察指标

记录切口长度、手术时间、术中出血量、早期负重时间、骨折愈合时间及内固定失效情况（螺钉脱落、断裂等）；采用Harris评分[4]评估术后髋关节功能恢复情况；记录手术相关并发症。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后比较采用重复测量的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

平均切口长度（3.0±0.2）cm，手术时间（42.6± 11.2）min，术中出血量（120.6±12.3）mL，早期负重时间（14.5±2.8）周，骨折愈合时间（18.6±2.5）周。术后3、6、9个月Harris评分分别为（75.8± 4.9）、（82.3 ± 5.4）、（92.3 ± 6.2）分，均高于术前的（60.5± 3.3）分（F=422.368，P＜0.001），术后发现1例切口感染，无螺钉脱落、断裂并发症发生。典型病例见图1。

3 讨论

作为一种髓内固定术式，PFNA的螺旋刀片具有较好的抗旋转能力，提高了固定稳定性，利于防止髋关节内翻[5-6]。尤其对于老年骨质疏松患者而言，螺旋刀片顺时针旋转打入、压紧松质骨后形成的钉道较小，不易丢失松质骨，刀片与夯实的骨质间形成牢固的铆合力，股骨头颈获得坚强固定，有效防止了旋转、松动及股骨头切割，能满足固定牢靠及早期功能恢复的要求[7-8]。

目前PFNA已成为治疗老年股骨转子间骨折的主要方法，但常规PFNA内固定手术后仍存在较高的内固定失效率[9-10]。改良PFNA术中可直接击入螺旋刀片并使其旋转锁定，具备良好的抗旋转及稳定支撑作用。此外，改良术式在大粗隆顶点中心偏前外侧插入髓腔导针，工作导筒能有效保护软组织，联合钻沿导针对股骨近端扩髓成形，在导针辅助下利于PFNA主钉插入股骨近端髓腔，较常规术式的组织相容性更好，术后排斥反应小，感染率低；定位系统相对也更精准，创伤小、时间短，利于术后恢复。国内的临床报道结果亦证实，改良微创PFNA在股骨转子间骨折治疗中优势突出，疗效良好[11-12]。

本研究在改良PFNA术中结合单侧骨牵引，复位准确性高，更利于手术开展。具体而言，将C型臂X线球管充分置于会阴部，有助于对转子间复位及内固定情况的清晰显示，虽有一定辐射但影响不大；骨膜剥离器的上下撬拨亦有利于骨折复位；术中无需显露骨折断端，减少了对骨质的破坏，局部血供影响小，降低了内翻畸形、患肢短缩、股骨头坏死等并发症的发生风险[13-14]。总之，采用单侧骨牵引改良微创PFNA内固定，术后髋关节功能恢复良好，并发症发生率低，疗效满意，值得在临床推广使用。