使用内窥镜辅助眼眶骨折手术的疗效

张 积，季晓燕，解未青，张 文，钱思程，徐国旭

作者单位：(215000)中国江苏省苏州市，苏州大学附属第二医院眼科

0引言

随着现代社会经济的发展，交通及工业技术也快速进步，眼眶骨折已经成为常见眼眶外伤疾病之一。眼眶骨折是外界作用造成的患者眼眶颅颌面骨骼出现不同程度断裂、移位等，常见原因如钝器伤、穿通性损伤等[1]。眼眶骨折后易造成眼眶内软组织损伤，常伴眼球内陷及复视。内窥镜技术已经广泛应用于临床各个领域，如胸外科、普外科、泌尿科及耳鼻喉科等，并且取得较好的效果[2]。既往研究证实内窥镜辅助手术治疗用于眼眶骨折可有效改善眼球内陷深度，且对于保留眼部生理功能具有重要价值[3]。本研究特深入探讨内窥镜辅助下眼眶骨折手术整复效果，报告如下。

表1两组患者临床疗效比较眼(%)

注：对照组：行鼻外径路手术；观察组：行内窥镜辅助下眼眶骨折手术。

表2两组患者手术前后复视情况眼(%)

注：对照组：行鼻外径路手术；观察组：行内窥镜辅助下眼眶骨折手术。

1对象和方法

1.1对象回顾性分析2013-08/2016-08期间入我院就诊的眼眶骨折患者800例800眼，按照治疗方式不同分为两组。其中354例354眼行鼻外径路手术，纳入对照组，男/女为201/153，年龄7～56(平均26.35±3.48)岁，左眼186例，右眼168例，损伤致就诊时间1wk～7mo，平均1.12±0.06mo；致伤原因：打击伤168眼，摔伤59眼，交通事故伤115眼，其他12眼；其中303眼爆裂性眼眶骨折(眶筛窦型151眼，眶上颌窦型50眼，眶筛上颌窦型102眼)，51眼非爆裂性眼眶骨折，多为合并颅面-颌-颧骨等部位骨折。446例446眼行内窥镜下手术治疗，纳入观察组，其中男/女为265/181，年龄8～54(平均25.78±4.25)岁，左眼269例，右眼177例，损伤至就诊时间1wk～5mo, 平均1.05±0.05mo；致伤原因：打击伤227眼，摔伤82眼，交通事故伤117眼，其他20眼；其中387眼爆裂性眼眶骨折(眶筛窦型187眼，眶上颌窦型82眼，眶筛上颌窦型118眼)，59眼非爆裂性眼眶骨折，多为合并颅面-颌-颧骨等部位骨折。两组患者性别、年龄及致伤原因等一般资料比较未见统计学差异(P>0.05)，有可比性。所有患者均知情同意, 本研究通过我院伦理委员会审批通过。

1.2方法所有患者均在入院后常规行X线检查及眼眶部轴面扫描，明确眼眶骨折具体部位及基本情况，确定眼眶内容物移位情况。观察组：在内窥镜辅助下手术治疗。在鼻内镜下，全麻或局麻后行全筛切除，首先将中鼻甲折断移向鼻中隔方向，充分扩大手术入路，沿中鼻甲前段附着缘向比墙外侧壁作弧形切口。在内窥镜下彻底清除眼眶内碎骨片，松懈眼眶内容物，在内窥镜配合下测得骨窗大小，取一比骨窗大2～3mm的硅胶板，局部填充碘仿纱布，一般无需固定填充物，若眶缘骨折裂隙较大时则可采用钛钉钛板固定。对照组：经鼻外径路手术治疗。术前准备及麻醉均同观察组，于内眦角皮肤处做一弧形切口，并深达骨膜层，然后钝性分离暴露眶纸样板，开放筛房，将筛房内嵌顿的 框内组织还纳回框内，然后采用硅胶板修复孔洞。术后可在鼻腔内术腔填塞凡士林纱布，48h后取出。所有患者术后常规予以抗生素1～2wk。所有患者均完成术后6mo随访，观察患者术后临床疗效、复视分级及眼球凹陷改善情况，并评估患者术后随访对颜面部外形美观满意度。

临床疗效评估：治疗后眼位无偏斜，复视消失或功能性眼位无复视则视为治愈；复视有所改善，但部分复视残留视为好转；治疗后未见好转则视为无效。总有效率=(治愈眼数+好转眼数)/总眼数×100%。

复视分级评估[4]：利用红绿灯镜片对患者复视情况进行测定，采用三棱镜进行斜视度测定。若患者经检查未见明显复视现象即为0级；患者对周边视野15°以上有复视现象即为Ⅰ级；患者在正前方及阅读位15°以下无复视，而另一方向明显复视则为Ⅱ级；患者在正前方及阅读位15°以下未发现明显复视情况即微Ⅲ级。眼球内陷深度主要根据计算机辅助眼眶三位测量软件，通过对眼眶进行CT扫描，测量数据计算眼眶容积，确定正常和骨折眼眶容积变化，计算眼球内陷深度，即眼眶容积增加1cm3，造成0.9mm眼球内陷。患者对颜面部美观满意度评估：根据患者主观评定为满意、基本满意和不满意，总满意度为满意率和基本满意率之和。

2结果

2.1两组患者临床疗效比较术后3mo观察组临床总有效率为92.8%，对照组为90.4%，组间差异未见统计学意义(χ2=1.539,P>0.05),见表1。

2.2两组患者手术前后复视情况两组患者术前复视分级情况差异无统计学意义(Z=1.464，P=0.691)，术后1mo时均显著改善，组间比较差异无统计学意义(Z=3.561，P=0.313)；术后6mo随访复查复视情况发现，观察组复视0级所占比例显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表3两组患者术前及术后随访不同时间点眼球内陷情况眼(%)

注：对照组：行鼻外径路手术；观察组：行内窥镜辅助下眼眶骨折手术。

表4两组患者术后随访6mo时对颜面部外观满意度比较眼(%)

注：对照组：行鼻外径路手术；观察组：行内窥镜辅助下眼眶骨折手术。

2.3两组患者术前及术后眼球内陷情况术前组间眼球内陷深度患者比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1mo两组患者绝大多数内陷深度减小至1cm及以内，组间比较无统计学意义(P>0.05)；术后6mo观察组眼球内陷深度≤1cm患者所占比例显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4两组患者术后6mo时对颜面部外观满意度比较术后随访6mo时观察组患者对颜面部外观满意度为97.8%，明显高于对照组94.6%，差异有统计学意义(χ2=5.517，P<0.05)，见表4。

3讨论

眼眶是由上颌骨、筛骨、泪骨等7块骨骼共同组成，并通过眶上裂、视神经管等和颅内相连。当头部受到严重外力创伤时均会在一定程度上造成创伤者眼眶缘断裂，或者较薄的部位发生移位现象，继而严重损害患者眼部健康，严重者甚至可引发死亡。鉴于眼眶本身解剖结构较复杂，且对于人体至关重要，且手术操作过程中空间比较小，难以完全暴露在外，因此术后并发症较多[5]。近年来，随着国内外现代眼科诊疗技术的发展，随内窥镜技术的日臻完善，加之临床实践经验的积累和总结，其在眼部疾病中，尤其是眼眶骨折临床治疗中发挥至关重要的作用。内窥镜可通过即时成像系统使医生在进行检查的过程中，精准判断患者眼眶骨折情况，且根据患者病史及时制定相应治疗方法。眼眶骨折手术治疗以消除复视，并矫正眼球内陷，而改善眼球内陷成功的关键在于明确骨折具体部位，以明确手术最佳手术路径。相较其他手术方式，内窥镜技术用于眼眶骨折治疗无需损害其他组织结构。周凌云等[6]证实，内窥镜辅助手术治疗眼眶骨折不仅可有效改善复视和眼球内陷，且创伤较小。

本次研究显示，两组患者术后临床疗效未见明显差异，且两组患者术后随访1mo复视情况及眼球内陷情况均显著改善，且组间未见明显差异；而内窥镜辅助手术组术后6mo复视及眼球内陷改善效果显著优于经鼻外径路手术治疗组。可见内窥镜技术的应用不仅疗效确切，且具有较好的远期疗效。本结果还发现内窥镜辅助手术组术后随访6mo患者对颜面部外形美观满意度明显高于经鼻外径路手术治疗组。内窥镜技术的应用可在直视下观察骨折部位，视野相较清晰，可准确将修复材料插入骨膜以下，同时清除病变组织，以便于术后复查，该术式对于单纯的眼眶内壁骨折尤为适用，相较经鼻外径路手术而言，内窥镜辅助术保留纸板前端大部分硬骨，保留其支撑作用，因此远期疗效更加显著。该研究结果和章华等[7]研究一致。

综上所述，内窥镜技术用于眼眶骨折辅助手术治疗，可有效提高一次性手术修补成功率，不失为眼眶骨折治疗的较为理想手段。