2001~2011年我国中部农村地区急性心肌梗死患者住院时长及影响因素研究

2019-04-04张丹薇杨静玮吴超群霍西茜余苑葛怡兰黄星荷郑昕李静蒋立新

中国循证心血管医学杂志 2019年1期

张丹薇，杨静玮，吴超群，霍西茜，余苑，葛怡兰，黄星荷，郑昕，李静，蒋立新

心血管病是我国城乡居民首要死因，其中急性心肌梗死（AMI）是心血管病最重要的致死致残原因之一[1,2]。1980~2015年，AMI患者年出院人次以10.36%的年增长速度增至60.27万人次，住院费用更以30.13%的年增长速度居各类心血管病首位，给患者带来了沉重的经济负担[2,3]。

我国中部地区缺乏“东部先行”、“西部大开发”的战略支持，经济水平、资源配置和医疗卫生投入相对少。而农村AMI死亡率自2005年起快速增长，已大幅超过城市平均水平。综合来看，AMI疾病负担呈现逐年上升、中部地区高于东西部地区、农村高于城市的特点，利用有限资源提高中部农村地区AMI防治能力尤为重要[3,6]。

住院时长是评价医疗服务能力和医疗资源利用的重要指标之一。上世纪80年代以来，国际上AMI患者的住院时长普遍缩短，而不良的诊疗结局或预后并未随之增加，基于观察目的延长住院时长（一般超过10 d）甚至可能增加院内获得性并发症或出院后30 d、90 d内死亡的发生风险[7-10]。通过分析住院时长的变化情况，可以侧面评价近年来我国AMI诊疗水平改善和医疗资源利用情况。

目前尚无针对中部农村地区AMI患者住院时长的研究。本文利用“冠心病医疗结果评价和临床转化研究-回顾性AMI病例注册登记研究（China PEACE回顾性AMI研究）”的数据[11]，首次描述我国中部农村地区AMI患者平均住院时长和变化趋势，探究与住院时长相关的影响因素，为缩小地区间、医院间的AMI诊疗差异，合理调整住院时长，提高医疗服务质量和资源利用效率提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究设计研究数据来自覆盖全国31个省的China PEACE回顾性AMI研究，研究方案已先期发表[11,12]，其中本文纳入了中部地区的6个省份（安徽省、河南省、湖南省、湖北省、江西省、山西省）。研究采用两阶段随机抽样的方法，第一阶段根据非军队直属医院名单，排除监狱医院、无心血管病科的专科医院和中医院后，对农村地区的中心医院进行简单随机抽样，共抽取35家协作医院（其中34家为二级医院，1家为三级医院），全部纳入研究。第二阶段采用系统随机抽样，从研究医院提供的患者列表中抽取2001、2006、2011三个年份AMI住院患者病例并提取临床信息。AMI病例检索根据国际疾病分类临床编码（ICD-9编码410.xx或ICD-10编码I21.xx）确定诊断，若缺少ICD编码，则根据出院诊断的关键词确定。

研究获中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准，各协作医院伦理委员会均同意开展此项研究。

1.2 研究对象研究对象为2001、2006或2011年入院治疗且出院诊断为AMI的住院患者。在出院诊断不明确时则基于住院记录以及心电图记录明确诊断。对入选的AMI患者，由协调中心的临床研究人员进行诊断复核。为客观反映实际住院时长的情况，排除了院内死亡、因病情恶化放弃治疗、外院转入或转出至外院、住院期间行冠状动脉搭桥手术（CABG）的病例。

研究还引入“简单病例”的概念，即排除了可能会额外增加住院时长的主要院内并发症和住院时长离群值，用于医院层面影响因素的进一步分析。其中，住院院内并发症包括再发心梗或心绞痛、心源性休克、心脏骤停、新发心力衰竭、房颤、室速或室颤、脑卒中、出血、急性肾衰、感染，住院时长离群值指低于1%分位数（住院时长0或1 d）或高于99%分位数（超过42 d）。

1.3 数据收集及研究变量定义研究数据皆来自病历记录，采用统一的标准化数据定义，由医学专业信息提取员进行集中式病历信息提取，以保证数据可靠性。在病历提取过程中，随机抽取5%的病历进行质量核查，总体提取信息的准确率＞98%。本研究中“住院时长”的定义为：病历首页记录的出院日期与入院日期之差，若存在日期缺失或异常，则从病历其余部分的记录中获取。1.4 统计分析所有数据采用SAS 9.3统计分析，为估算中部农村地区的整体情况，对各年数据进行加权，即每个研究对象的抽样权重与其在医院内的抽样比例和该医院在中部农村地区的抽样比例成反比。分类变量采用频数和百分比，连续变量采用均数和标准差进行描述。同时根据各医院纳入的所有患者的住院时长中位数，将医院分成高中低住院时长三类。对三类医院间的患者特征差异进行检验时，鉴于医院内患者的聚集性，对分类变量和连续变量分别采用针对整群数据的χ2检验和方差分析。采用广义线性混合效应模型计算调整了年龄、性别、医保类型、吸烟、心血管病危险因素、疾病史、入院体征等患者水平因素后的住院时长，并通过Mann-Kendall法检验其变化趋势。采用多因素广义线性模型检验医院特征对住院时长的影响。所有统计学推断均采用双侧检验，当P＜0.05则认为差异存在统计学意义。本研究已在临床研究登记平台clinicalTrials.gov注册（NCT01624883）。

2 结果

本研究共筛选了中部农村地区35家医院的1895例AMI住院患者，并排除以下病例：院内死亡92例、因病情恶化放弃治疗80例、外院转入或转出至外院248例，最终1475例纳入分析，其中2001、2006、2011年人数分别为198、397、880例。

2.1 平均住院时长及时间趋势 2001、2006、2011年AMI患者平均住院时长分别为（11.2±6.5）d、（10.6±8.2）d及（11.0±5.9）d（图1），差异无统计学意义（P＞0.05）。在“简单病例”中进行分析，2001、2006、2011年各147、282及575例，平均住院时长分别为（10.8±5.9）d、（10.1±5.6）d及（10.7±4.7）d（图2），无时间变化趋势（P＞0.05）。在“简单病例”中，进一步调整院内患者水平特征后，平均住院时长分别为（10.8±5.9）d、（10.1±5.6）d及（10.7±4.7）d（图3），无时间变化趋势（P＞0.05）。

图1 研究人群粗住院时长的时间趋势

图2 “简单病例”平均住院时长的时间趋势

图3 “简单病例”调整患者水平特征后平均住院时长的时间趋势

2.2 医院间AMI患者特征比较按照AMI患者的住院时长中位数划分高中低三类医院，分别为13 d，10 d和8 d。比较三类医院患者的一般特征发现：自发病至入院时间不超过6 h的患者比例在高中低住院时长医院中依次减少（分别为47.2%，42.2%和30.9%），而自发病至入院时间大于24 h的患者比例反之（分别为32.1%，36.5%和42.8%），差异有统计学意义（P=0.010）。低住院时长医院中高血压患者的比例（53.0%）高于高（40.4%）、中（35.5%）住院时长医院，差异有统计学意义（P＜0.001）。高住院时长医院患者入院胸痛的比例相对低（88.8%，P＜0.001），而患有肺炎的比例相对高（0.5%，P＜0.001）。其余患者特征在三类医院之间的差异无统计学意义（表1）。

2.3 院内诊疗及住院事件比较比较住院期间AMI患者接受的检查和治疗发现，中住院时长医院的患者接受肌酸激酶同工酶（CK-MB）生物标志物检查的比例（60.2%）低于高（81.2%）、低（80.0%）住院时长医院，差异有统计学意义（P=0.010）。低住院时长医院的患者入院24 h内肝素使用比例（68.0%）低于高（71.3%）、中（80.1%）住院时长医院，差异有统计学意义（P=0.003）。其他检查或治疗在三类医院间的差异无统计学意义（表2）。三类医院的各类住院事件发生率均无显著统计学差异（表3）。

2.4 影响住院时长的医院特征因素为探究医院特征对住院时长的影响，采用多因素广义线性模型对“简单病例”的患者水平特征进行调整发现非教学医院相比于教学医院平均住院时长增加1.8 d（P＜0.001）。收治AMI住院患者＜30例/年的医院比＞80例/年的医院平均住院时长缩短约2.0 d（P=0.010）。其他医院水平特征与住院时长无统计学相关性（表4）。

3 讨论

本研究发现我国中部农村地区AMI患者的平均住院时长自2001~2011年十年来未见明显改善，2011年平均住院时长达11.0 d，即使排除了可能会增加额外住院时长的院内主要并发症后仍达10.7 d。教学医院及AMI治疗规模小于30例/年的医院AMI患者住院时长更短。

中部农村地区AMI患者的住院时长仍不理想，亟待改善。2001~2011年，全国AMI患者的平均住院时长从14.6 d降至11.9 d[13]，然而2001年中部农村地区的AMI患者住院时长（11.2 d）短于全国整体水平，但十年来无明显改善致使其在2011年AMI患者住院时长（11.0 d）已与全国平均水平相近。此外，本研究中住院时长高中低的三类医院患者的住院事件发生率未见明显差异，“简单病例”长达10.7 d的住院时长也表明住院时长并非根据患者的实际诊疗需求确定，更多与该地区医院的患者治疗管理模式有关，因此在不影响诊疗质量的情况下，从医院层面合理缩短住院时长是可行且必要的。

与发达国家在2001~2011年内平均3~8 d的住院时长相比[7,8,14]，中部农村地区的差距更为明显。这与我国AMI患者的心脏康复治疗、院外护理和随访机制不及发达国家普遍和完善[15]，医务人员和患者对此意识不足存在一定关系[16,17]。并且随着“新农合”医疗保险制度的出台和在中部农村地区的推广覆盖[18,19]，住院期间的医疗费用报销比例普遍高于门诊就医，出于避免院外并发症及减少医疗费用的考虑，医患双方都更可能倾向于保证足够的住院时长[20]。完善患者出院后护理和随访，优化农村医疗保险报销制度，是缩短住院时长、提高资源利用效率的手段之一。

表1 三类医院（按住院时长）AMI患者一般特征（n，%）

住院时长高中低的三类医院所收治患者的临床特征差异并不突出，高住院时长医院患者入院时间短、高血压和胸痛的比例低、现患肺炎比例高，一定程度上能解释由于病情较重或症状不典型难以确诊导致的住院时长增加，然而院内诊疗的不规范可能是导致AMI患者住院时长未见改善的重要原因之一。纳入的二级医院在硬件设施上差异小，但CK-MB的检测率存在院间差异，肌钙蛋白的检测率普遍低于全国[21]，未进行生物标志物的检测可能影响AMI的早期诊治、病情及预后判断，造成住院时长的增加。治疗上，如入院24 h内氯吡格雷的使用率、再灌注治疗情况虽在不同住院时长的医院内未见统计学差异，但可以发现中部农村地区氯吡格雷的使用率远低于全国平均水平，低住院时长医院的使用率最高却仍有较大差距[22]；绝大多数医院未能采用最有效的直接PCI进行早期再灌注治疗，诊疗不当增加了住院时长。此外，教学医院的AMI患者住院时长更短，与国外研究一致，则可能与教学医院更能及时使用最新指南，实施标准临床路径有关[23]。而收治AMI患者＜30例/年的医院患者住院时长最短，可能与收治患者病情较轻有关。综合来看，加大力度推行诊疗指南和标准临床路径能进一步缩短患者住院时长。