玻璃体切割联合内界膜翻转覆盖及改良式后巩膜加固术治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离的临床效果

许伊勒，丁文婷，胡勇平

（杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）

黄斑裂孔视网膜脱离（macular hole retinal detachment，MHRD）多与高度近视和眼外伤有关，在黄斑全层裂孔形成后，液化的玻璃体经裂孔到达视网膜神经上皮层下，引起神经上皮层与色素上皮层分离，形成视网膜脱离，如治疗不及时，往往会导致患者失明[1]。黄斑裂孔视网膜脱离的治疗方式目前仍以手术为主，常规的手术方式包括巩膜外手术、单纯玻璃体腔注气、玻璃体切割术联合内界膜剥除或翻转覆盖黄斑裂孔等手术方式[2]，目的均为有效控制眼轴发展、复位视网膜，从而提高患者视力。作者认为单纯的手术方式无法很好地解决根本问题，因此采用玻璃体切割联合内界膜翻转覆盖及改良式后巩膜加固术对高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离的临床疗效进行观察研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年10月-2017年7月本院收治的高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离患者共63例（63眼）。纳入标准：屈光度≥-6.00D或眼轴长度＞26.00mm；光学相干断层成像（Optical coherence tomography，OCT）确诊黄斑裂孔，B 超确诊视网膜脱离。排除标准：既往有玻璃体切割手术病史，合并青光眼、葡萄膜炎、周边视网膜裂孔的视网膜脱离、继发性黄斑裂孔及伴有全身系统性疾病及视网膜血管性疾病。63眼随机分为观察组35眼和对照组28眼，均为单眼。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。手术方法经本院伦理委员会审查通过且患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 观察组采用玻璃体切割联合内界膜翻转覆盖术联合及改良式后巩膜加固术，对照组采用玻璃体切割联合内界膜翻转覆盖术。同一种手术由同一名手术医生操作完成。（1）玻璃体切割联合内界膜翻转覆盖及改良式后巩膜加固术。患者取平卧位，常规消毒铺巾后行用0.75%布比卡因+2%利多卡因球后阻滞麻醉，开睑器开睑。颞侧及上方沿角膜缘切开球结膜，外直肌牵引缝线。在睫状体扁平部做常规玻切三通道，以曲安奈德染色玻璃体，并进行玻璃体切割，速率5000次/min，切割净玻璃体中周部及基底部玻璃体，360°检查锯齿缘，未见裂孔及格子样变性灶。玻璃体腔内注入吲哚青绿染色黄斑区内界膜，自黄斑上方及下方以黄斑裂孔为中心各剥除直径约1PD×2PD大小矩形内界膜，其中一端末尾保留宽蒂，然后将内界膜瓣翻转填塞至黄斑裂孔内行气液交换。若患者合并白内障则行白内障摘除术。（2）改良式后巩膜加固术。将一长约14mm的钛板（内固定钛网板系统，西安康拓医疗技术有限公司）嵌入一个面积约15mm×5mm的硅胶海绵内，用5-0巩膜缝线固定两端并预留缝线，将嵌有钛板的硅胶条弯曲成角约100°，从外直肌上方置入黄斑部，广角镜直视下调至硅海绵，使之固定隆起于黄斑部，将缝线剪断留在上方。气液交换后玻璃体填充硅油，关闭玻切三通道，8-0可吸收缝线缝合穿刺口，前房注入消毒空气形成前房。术毕眼压正常，眼膏涂眼，术眼包扎完毕。

1.3 观察指标 观察最佳矫正视力（BCVA）（Log MAR）、眼轴、黄斑裂孔闭合情况、视网膜复位情况及并发症。视网膜解剖复位指视网膜神经上皮层与色素上皮层贴合，且在随访期内未出现视网膜脱离。所有患者术后均随访6个月以上，记录末次视力及眼轴等情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件对数据资料进行处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 视力与眼轴 两组术前视力及眼轴差距无统计学意义（P＞0.05），观察组术后视力及眼轴均较对照组有显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.2 视网膜复位及黄斑裂孔闭合情况 所有患者视网膜均解剖复位，随访期间未发现复发性视网膜脱离。观察组35例中有5例（14.29%）出现黄斑裂孔未闭合，但视网膜尚平伏，其余均已闭合，达到解剖复位；对照组28例中有10例（35.71%）黄斑裂孔未闭合，其余均已闭合。黄斑裂孔闭合率观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。随访中，所有患者未出现严重手术相关的并发症。

表2 两组手术前后视力与眼轴的改善情况（±s）

表2 两组手术前后视力与眼轴的改善情况（±s）

与对照组比较*P＜0.05

组别 n视力（Log MAR）术前 术后眼轴（mm）术前 术后观察组 35 1.81±0.02 1.50±0.03*29.62±0.19 29.33±0.20*对照组 28 1.80±0.19 1.76±0.02 29.53±0.20 29.52±0.20

3 讨论

黄斑裂孔性视网膜脱离是高度近视的严重并发症之一，因其“疗效较差、复发率高”的特点成为眼科临床上巨大的挑战。目前手术治疗仍为主流的治疗方法，然而单纯的玻璃体切割联合内界膜剥离术后黄斑裂孔闭合率较低。因此，本研究考虑联合后巩膜加固的方法，直接从黄斑部进行加固，从而缩短眼轴，改变后巩膜葡萄肿的形态，使眼球内部硅油的填充更贴合眼球。

后巩膜加固术最早应用于控制病理性近视，随着材料和技术的发展，其临床应用得到进一步的提升。目前，大量研究表明，后巩膜加固术对黄斑裂孔性视网膜脱离术后不仅具有较高的视网膜复位率和较好的视力恢复，且可以有效防止后巩膜伸展，从而减轻后巩膜葡萄肿对视网膜的牵引，减少视网膜脱离的复发[3-5]。其作用机制主要包括机械加固作用、改善后极部视网膜的血供、促进胶原增生、减轻牵拉，从而控制眼轴进一步延长。其加固材料多种多样，包括生物材料及非生物材料，前者优点在于生物力学及机械性好，但有被吸收的风险，后者为临床常用材料，术后并发症及宿主反应较小，无吸收风险。本研究采用非生物材料硅胶海绵，是临床巩膜外加压常用的材料，结合钛板可塑性好的优点，制作成后巩膜加固材料，钛板弯曲角度可根据患者后巩膜葡萄肿的严重程度进行调整，且后巩膜加固在广角镜直视下进行，从而大大提升加固的精准性。

本研究结果表明，采用玻璃体切割联合内界膜翻转覆盖术及改良式后巩膜加固术治疗黄斑裂孔性视网膜脱离临床效果较好。末次随访时观察组只有1例较术前减退，1例无改善，其余术后视力较对照组明显改善；术后眼轴均得到不同程度的缩短，改善了后巩膜葡萄肿的形态。本文观察组有5例黄斑裂孔未闭合，但视网膜均达到解剖复位，较对照组其眼轴缩短程度及黄斑裂孔的闭合率均有显著提高。随访期间未见明显严重手术相关并发症。本研究中患者术后最佳矫正视力无提高甚至下降者考虑可能的原因是，手术前后极部视网膜脉络膜已经严重萎缩变薄，视网膜功能已大部分丧失，即使手术从机械上缩短眼球，使视网膜复位，但是在功能上已经无法恢复。但本研究发现，联合内界膜填塞术及后巩膜加固术可缩短眼轴，改善视网膜血供，特别是后极部的视网膜，在一定程度上改善了黄斑区的血供，从而提高了患者的术后视力。

综上所述，在玻璃体切割联合内界膜翻转覆盖术的基础上实施改良式后巩膜加固术治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离，不仅能缩短眼轴、改善视力，且提高了黄斑裂孔的闭合率，使视网膜复位良好，在达到解剖复位的同时，也尽可能达到了功能复位，且方法简单易行、可操作性强。