下肢静脉曲张术后静脉血栓栓塞症风险因素分析及药物预防

王海涛 赵宇博 姜维良

下肢静脉曲张是普通人群的常见病，除了影响美观意外，常常导致下肢慢性肿胀，色素沉着，甚至慢性溃疡。临床上治疗静脉曲张的方式有很多，虽然近年来各种微创技术被大量应用，但由于病情差异，以及各种技术的适应症所限，仍然无法完全取代大隐静脉高位结扎剥脱术这种传统手术[1]。术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发生，往往是影响患者预后的重要因素。

在2002年至2012年间随机对照研究中，我们得出结论，抗凝对于预防静脉曲张术后VTE的发生起到明显作用，低分子肝素是有效的抗凝药物。但事实上静脉曲张术后VTE的发生率仅有约5%[2-3]。如果能够对静脉曲张术后发生VTE的高危因素进行辨别，从而进行针对性预防，则既可以提高预防效率，又减少医疗资源的浪费。因此，我们对这部分数据进行了进一步整理和分析，筛选了出术后VTE发生的高危因素。

资料与方法

1.一般资料 该研究纳入了2 196例患者，一般资料，排纳标准，辅助检查资料以及手术方法，预防方法，VTE的鉴定与治疗方法等详见前文[3]。

此研究我们对患者的临床资料以及预防措施进行了重新分组统计。将所有2 196例患者资料，按预防策略不同分为两组进行统计，A：非抗凝组（n=542），B：抗凝组（n=1 554）。其中抗凝组是应用抗凝药物预防的所有病例。虽然使用抗凝方法不同，但患者的临床资料以及VTE发生率差异无统计学，因此合并统计对本实验结果不造成影响。A组根据是否发生VTE分为两组：A1：发生VTE组（n=28），A2：未发生VTE组（n=514）。B组由于发生VTE例数太少，不予分组。

2.方法 对A组中542例患者的年龄，性别，手术部位，BMI，CEAP分级，Kistner分级，麻醉方法，手术时程以及是否合并血栓性浅静脉炎（STP）等一般资料以及实验室检查数据进行整理。A组筛查出导致差异的因素后，将其代入B组进行验证，观察该因素在术后VTE发生与否中的作用。

3.统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。计量资料采用方差分析（LSD）和计数资料采用χ2检验对比A1和A2两组病例中的相应数据；多因素分析采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.A组共有542例患者，平均年龄（49.9±4.61）岁，其中A1组VTE患者共28例，A 2组非VTE患者共514例。将A1，A两组患者的临床资料分别进行分析（表1）。两组的年龄，性别，肢体，麻醉方式，静脉反流程度等均差异无统计学意义（P＞0.05）。而A1组中STP的发生率（20/28，71.4%）明显大于A 2组（191/514，37.2%，P＜0.001）；CEAP分型中A1组C4及以上分级明显高于A 2组（C4：15/28vs.188/514，C5∶7/28vs.86/514，C6∶6/28vs.53/514，P＜0.05）。D-Dimer测定值在A1组与A 2组中，差异有统计学意义（P＜0.001，表1）

2.将筛出的有统计学意义的因素STP、D-二聚体测定值和CEAP高等级进行多因素Logistic回归分析，结果显示：STP（OR=3.053，95%CI=0.741～13.463，P＜0.05），CEAP分级（OR=1.634，95%CI=0.435～8.775，P＜0.05），STP和CEAP高等级是静脉曲张术后VTE发生的危险因素（表2）。

3.将以上危险因素代入B组数据进行了分析，发现B组与A组STP的整体发生率差异无统计学意义（610/1 554，39.3%vs.211/514，39.0%，P＞0.05）。但在B组中存在的7例VTE病例（7/610）中有4例合并了STP（4/7，57.1%）。CEAP分级高于C4的比例为（6/7，85.7%）。

讨 论

下肢静脉曲张是世界范围内的常见病，约15%的普通人群合并不同程度的静脉性下肢肿胀和皮肤病变，约1%进展成为静脉性溃疡[4]。尽管静脉曲张的治疗方式趋于微创化，但对于一些欠发达地区，和一些较复杂病例，尤其是合并血栓性静脉炎的病例，高位结扎剥脱术仍是主要的治疗手段。静脉曲张术后VTE是常见并发症之一，也是院内VTE发生的常见原因之一[5]。为了降低院内VTE发生率，同时降低静脉曲张术后并发症发生率，我科做了多年研究。在我们之前长达10年的前瞻性研究中发现，静脉曲张术后VTE的发生率高于人群总发病率，低分子肝素皮下注射可以显著降低术后VTE发生率。因此建议对高位结扎剥脱术后的静脉曲张患者进行预防性抗凝[3]。精准医疗理念的推广，我们更希望对VTE高危发生风险的患者进行有针对性的，并且有效的抗凝预防，而不是进行全体抗凝预

表1 非抗凝组临床特征及实验室资料结果[±s，n（%）]

表1 非抗凝组临床特征及实验室资料结果[±s，n（%）]

项目 A1组（n=28）A 2组（n=514）P值年龄/岁 48.4±6.68 50.5±6.01 0.883女性/男性 1∶1.11 1∶1.05 0.713患肢（左/右/双） 11/9/8 194/174/146 0.546 BMI/（kg/m2） 22.3±2.68 24.4±5.68 0.774 STP 26（92.9） 7（1.36） 0.001 CEAP分级 0.003 C2 0 143 -C3 0 44 -C4 15 188 -C5 7 86 -C6 6 53 -Kistner分级 0.905 0 4 92 -I 11 216 -II 8 131 -III 3 55 -IV 2 20 -手术时间/h 1.16±0.32 1.27±0.37 0.841麻醉方式（全麻/腰麻） 11/17 201/313 0.089凝血酶时间/s 12.26±0.69 12.17±0.68 0.518凝血酶原时间/s 12.40±0.38 12.37±0.36 0.706部分凝血活酶时间/s 35.0±5.7 35.0±5.2 0.978 HGB/（g/L） 121.2±12.3 118.5±10.8 0.254 PLT/（×109/L） 230.0±36.3 225.1±32.5 0.493丙氨酸氨基转移酶/（U/L） 15.1±5.1 15.8±5.8 0.473血肌酐/（μmol/L） 77.8±15.4 81.0±13.9 0.282血尿素（mmol/L） 4.5±0.4 4.6±0.34 0.530 LDL-C/（mmol/L） 2.33±0.68 2.37±0.8 0.770纤维蛋白原/（g/L） 2.68±0.50 2.60±0.55 0.430 D-Dimer/（μg/L） 87.14±69.24a 28.88±23.11＜0.001 FBG/（mmol/L） 5.16±1.34 5.19±1.46 0.912

表2 影响VTE发生的多因素Logisyic回归分析结果

防。随着我们对前期研究所得数据库中的病例资料进行的回顾性分析，发现在542例未接受抗凝的病例中，28例出现了VTE，发生率为5.2%，明显高于抗凝治疗组0.5%。而其中A1组：VTE合并STP发生率为92.9%，A 2组：非VTE病例中仅有1.4%合并了STP，经过回归性分析后认为是否合并STP是导致两组差异的主要因素。提示，STP是静脉曲张术后发生VTE的高危因素之一。同时发现这28例均为C4以上病例，比例明显高于非VTE组，但考虑到STP是CEAP中一项分级指标，故认为STP同时是造成分级有差别的因素。综上结果提示，合并STP或C4以上病例VTE发生风险高，需要进行针对性的预防。

血栓性浅静脉炎，其特点为：累及四肢浅静脉及深静脉，浅静脉血栓可蔓延至深静脉形成深静脉血栓。根据Decousus等统计，血栓性浅静脉炎的发病率约为：3%～11%[6]。由于曲张静脉在形态及血流动力学上的改变，曲张静脉内血流瘀滞，因此血栓性浅静脉炎在静脉曲张血管中常见。[7]合并血栓性浅静脉炎的静脉曲张往往采用高位结扎剥脱术的方式治疗，这也是在各组中STP比例较人群发生率高的主要原因（A组：211/542，B组：610/1 554）。那么在这些合并STP需要预防VTE的高危病例中，抗凝是否有效？我们将未抗凝组A组中33例STP病例与接受了抗凝预防的B组中的111例STP病例中发生VTE的情况进行了分析，我们发现，未抗凝组中26例发生VTE（26/33）78.8%，而抗凝组111例STP中仅有4例发生了VTE（4/111）3.6%。提示，抗凝起到了降低合并STP的静脉曲张患者术后VTE发生率的作用。结果提示我们合并STP的患者更应该采用抗凝的方式预防VTE的发生。

综上所述，STP是静脉曲张术后VTE发生的高危因素，抗凝可以有效预防合并STP的静脉曲张患者术后VTE的发生。结合前期研究，我们推荐对合并STP并接受高位结扎剥脱术的静脉曲张患者采用低分子肝素0.6 mL/d皮下注射的方式预防术后VTE的发生。这种有针对性的精准抗凝方式将既能有效降低VTE发生率，又能尽可能的减少药物过度医疗和避免不必要的出血风险。