社区管理对老年慢性心力衰竭患者自我管理能力及预后的影响

李云婧 邹哲华 伊双艳 于常英

心力衰竭是各种心脏疾病发展的严重阶段，随着人口老龄化趋势加重，已成为社会和家庭的沉重负担。尽管心力衰竭的诊治已取得了令人鼓舞的进步，但患者死亡率和再住院率却居高不下[1]。这主要源于对患者的疾病管理并不理想。老年慢性心力衰竭患者合并症多、社会支持差，由社区医生、护士对其实行规范化药物治疗以及自我管理尤为重要。本研究旨在探索社区管理-自我管理模式在提高老年慢性心力衰竭患者自我管理能力及改善预后方面的价值。

资料与方法

1.临床资料 入选2014年1月至2015年12月，于秦皇岛市第一医院全科医疗科出院的慢性心力衰竭患者200例为研究对象，随机分为对照组（100例）和管理组（100例）。将入选患者登记入册，干预前研究者进行基线资料收集，为患者建立个人档案，评价其自我管理能力，患者档案由其所属社区卫生服务中心管理。12个月后分别对两组患者进行调查，了解是否发生心血管病事件（包括死亡、心力衰竭恶化住院），同时再次评估自我管理能力、生活质量。患者一般资料情况（表1）本次研究在患者及家属知情并签订知情同意书，同时上报医院伦理委员会审核批准后方才实施。（1）入选标准：①符合中华医学会心血管分会的心力衰竭诊断标准[2]；②纽约心功能分级（NYHA分级）Ⅱ～Ⅳ级；③年龄≥60岁。（2）排除标准：①认知功能障碍者；②合并恶性肿瘤患者；③存在语言交流障碍的患者。

2.方法 对照组不对患者进行上述干预，出院时接受常规出院指导，出院后患者自行选择治疗医院和医师。对照组患者仅出院时接受常规出院指导，内容包括低盐低脂饮食，限制水摄入量，按时服药，定期门诊随诊，如有不适立即就诊等。出院后患者自行选择治疗医院的级别和治疗医师。

干预组在对照组基础上实施社区门诊随诊干预和自我管理干预。（1）社区门诊随诊干预：根据患者长期居住地址，以就近原则，由东环路社区卫生服务中心、港城大街社区卫生服务中心、建设大街社区卫生服务中心对上述患者提供社区门诊随诊。由全科医疗科专门从事心力衰竭工作的医生对社区医生、护士进行专门培训，通过考试的社区医护人员方可进行随访工作。患者出院后1周内开始第一次上门随访并敦促患者出院2周时第一次社区门诊复诊。病情平稳者每月一次上门随访，随访内容包括测量血压、心率，及用药指导。每3个月进行一次社区门诊复诊，做心电图并进行生化检查。病情变化或调整药物剂量者每周一次上门随访，并依据病情随时社区门诊复诊，必要时转我科住院治疗。如患者未按时进行社区门诊随诊，电话督促门诊复诊。我院专门从事心力衰竭工作的全科医疗科医生每周1次于社区门诊坐诊，以《中国心力衰竭治疗指南2014》[2]为指导，提供药物治疗调整、患者和家庭成员咨询等。并记录每次就诊情况，更新患者个人档案。

（2）自我管理干预：住院期间一对一当面授课1次，并发放由营养学及心理学专家与专科医生共同编写的健康教育资料，内容涵盖症状管理、药物治疗、饮食限水、活动休息、压力管理和寻求支持等教育模块。出院后每月一次上门随访时对患者进行自我管理培训，并解释患者提出的相关问题。具体内容包括：督促每日监测体质量，指导如何识别心力衰竭加重的症状，询问药物依从性情况，要求能说出服药名称及用法，指导如何低盐饮食，如何限制液体摄入量，如何预防感染，如何适度运动等。

3.评价工具（1）自我管理评估：使用《欧洲心力衰竭自我护理行为量表（EHFScBS）》[3]进行自我管理评估，该量表包括12个条目，每个条目采用1～5分5段记分法，每个问题得分相加得总分，得分越高自我管理水平越低。

（2）生活质量评估：使用《明尼苏达心力衰竭生活质量问卷》[4]进行生活质量评估，该问卷共21个问题，分别涉及体力方面、情绪方面和其他方面的评估。每个问题得分0～5分，每个问题得分相加得总分，得分越高生活质量越差。

4.统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析。正态性分布连续变量以均数±标准差表示，非正态分布资料采用中位数（M）及四分位数间距（P25，P75）表示，两组间比较采用独立样本t检验或秩和检验；计数资料以例数（率）表示，两组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.基线数据 人选患者200例，平均年龄76.6岁，干预组100例，对照组100例。其中对照组失访5例（5%），干预组失访1例（1%）。两组患者平均年龄、性别构成、NYHA分级、LVEF、伴发疾病、自我管理能力、生活质量的差异均无统计学意义（表1～3）。

2.心血管病事件发生情况 失访病例作为无事件患者统计。干预组随访期间因心力衰竭加重住院治疗48例次，死亡3例，再住院率48%，病死率3%，联合心血管病事件率51%；对照组随访期间因心力衰竭加重住院67例，死亡7例，再住院率67%，病死率7%，联合心血管病事件率74%，干预组患者的心力衰竭加重再住院率和心血管病事件发生率显著低于对照组（表4）。

表1 两组患者基线情况[±s，M（QR）]

表1 两组患者基线情况[±s，M（QR）]

项目 干预组（n=100） 对照组（n=100） t/χ2/Z P值年龄/岁 76.42±7.878 76.71±7.672 0.264 0.792女性 63 51 2.938 0.116 NYHA心功能分级 -0.385 0.902 II级 31 34 III级 44 42 IV级 25 24 LVEF% 52.00（39.25，57.00） 51.50（39.00，58.00） -0.028 0.978伴发疾病冠心病 45 42 0.183 0.669心房颤动 22 21 0.030 0.863糖尿病 24 26 0.107 0.744慢性肾功能不全 23 23 0.000 1.000自我管理能力评分 36.66±4.031 36.81±4.733 0.241 0.810生活质量评分 30.00（20.25，45.75） 30.50（19.25，46.00） -0.060 0.952体力评分 14.50（8.00，22.00） 13.00（5.25，24.00） -0.186 0.853情绪评分 7.00（4.00，11.00） 7.00（3.00，12.00） -0.040 0.968

表2 干预前两组患者自我管理能力[M（QR），分]

3.自我管理能力 干预前，两组患者的EHFScBS量表总分及各条目得分，差异无统计学意义；干预后，干预组各条目得分及总分均低于对照组，除“疲劳增加会联系医生/护士”和“低盐饮食”外，差异均有统计学意义（表5）。

4.生活质量的比较 两组患者比较干预前明尼苏达评分总分及体力维度评分和情绪维度评分，差异均无统计学意义；随访结束时干预组体力、情绪评分及总分均低于对照组，其中情绪维度具有统计学意义（表6）。

表3 干预前后两组患者生活质量评分比较[M（QR），分]

表4 两组患者心血管事件发生情况（例）

讨 论

随着老龄化社会的到来，对心力衰竭等慢性病进行疾病管理越来越受到重视，2005年美国心脏学会/美国心脏病学会慢性心力衰竭指南即已指出有效的药物治疗和疾病管理可以缓解心力衰竭症状、改善患者预后、提高生活质量[5]。McAlister等[6]发现降低慢性心力衰竭患者心血管事件的关键因素，在于强化患者自我管理、专业人员定期随访和设置心力衰竭专科门诊三个方面。目前国内慢性心力衰竭的疾病管理还处于起步阶段，本研究在借鉴国外慢性心力衰竭管理方式的基础上，采用社区管理与自我管理教育相结合的方式，对出院的老年慢性心力衰竭患者进行研究，探索适合我国国情的老年慢性心力衰竭管理模式。

表5 干预组患者干预前后自我管理能力[±s，M（QR），分]

表5 干预组患者干预前后自我管理能力[±s，M（QR），分]

项目 干预前（n=96） 干预后（n=96） t/Z P值每天称体质量 4（3，5） 2（1，3） -6.854 0.000呼吸急促会自我放轻松 3（2，4） 2（1，3） -5.056 0.000呼吸急促加重会联系医生/护士 2（1，3） 1（1，2） -5.668 0.000腿或脚比平时肿会联系医生/护士 3（2，4） 2（1，3） -4.407 0.000一周内体质量增加2kg会联系医生 4（2，5） 2（1，4） -5.355 0.000限制每天液体摄入量 3（2，4） 2（1，3） -4.317 0.000白天注意休息 3（2，4） 2（1，3） -3.609 0.000疲劳增加会联系医生/护士 3（2，3） 2（1，3） -2.685 0.007低盐饮食 3（2，4） 2（2，4） -3.935 0.000按医嘱服药 2（1，3.75） 2（1，3） -3.387 0.001每年注射流感疫苗 4（3，5） 3（2，4） -4.461 0.000有规律运动 3（2，4） 2（1，3） -4.194 0.000总分 36.65±3.997 28.53±4.374 19.044 0.000

表6 干预组患者干预前后生活质量评分[M（QR），分]

慢性心力衰竭患者的自我管理包括服药依从性、低盐饮食、液体量的控制、监测心力衰竭的症状和体征、向医生或护士求助、定期运动、诱因的预防等[7]。多项研究证实：提高慢性心力衰竭患者的自我管理能力可以减少慢性心力衰竭患者再住院次数并降低病死率和医疗费用，改善生活质量[8-10]。本研究结果显示，基线时，两组患者的自我管理水平均较低，虽然大部分心力衰竭患者会按医嘱服药，但对“每天称体质量”、“一周内体质量增加2kg会联系医生”等提示液体潴留表现的识别能力较差，对注射流感疫苗重视程度不足。这与以往研究结果相一致[11-12]。上述方面也成为本研究后续随访教育的重点。随访1年后，干预组患者的自我管理能力显著提高。在EHFScBS量表的各条目中，除“疲劳增加会联系医生/护士”“低盐饮食”2项得分两组患者无差异，其他10个条目干预组患者的得分均显著低于对照组，表明干预组患者的自我管理能力提高。而两组患者在上述2个条目的得分虽无差异，但均处于较低水平，说明干预前患者即对上述2项有较好的依从性。由此可见，慢性心力衰竭患者的自我管理水平仍需进一步提高，社区管理-自我管理模式对提高慢性心力衰竭患者的自我能力有效。

本研究还注重对老年慢性心力衰竭患者的社区管理。老年慢性心力衰竭患者共病发生率高、社会支持差，往往就医困难。Davidson等[13]认为社区管理是慢性心力衰竭管理的未来发展趋势之一。社区管理-自我管理模式改变了传统的医生坐等患者前来就诊的医疗服务模式，由专门从事心力衰竭工作的社区全科医生、护士提供主动的定期随访服务，及时发现并解决患者的问题，保证了治疗的连续性。结果显示，该模式虽未能显著降低病死率，但显著降低了再住院率和联合心血管事件率，这可能与样本量较小有关。

慢性心力衰竭的病程是一个缓慢而进展的过程，其治疗效果，不仅在于降低病死率和再住院率，还应注重提高患者的生活质量[14-15]。本研究显示，老年慢性心力衰竭患者生活质量下降明显，疾病不仅导致体力下降，也使患者情绪受到影响，这与既往研究相类似[16]。活动耐力下降、日常生活能力受限、需要长期服药、社交减少、对死亡的恐惧等多种原因使许多老年慢性心力衰竭患者存在焦虑、抑郁等不良情绪，相较于躯体共病，老年患者的精神心理共病更容易被忽视。随访12个月后，干预组患者生活质量提高，尤其在情绪维度的得分有显著改善。社区管理-自我管理模式有利于加强医患之间的交流，医护人员主动随访，能及时发现并解决患者的生理、心理问题，自我管理教育使患者对自身疾病有更多了解，发现恶化的早期症状，发挥自身能动性，使其更积极乐观地配合治疗，维持健康的心态，这些都对生活质量的提高具有重要作用。

综上所述，社区管理-自我管理模式能够提高善老年慢性心力衰竭患者的自我管理能力，改善预后，对降低心血管病事件、提高生活质量具有现实意义。

本研究的局限性在于是一个单中心的研究，且样本量较小，还需要更长期的随访、更大样本量的数据、更多的研究支持。