腕关节镜技术与传统切开复位内固定治疗桡骨远端关节内骨折的疗效比较

李海雷，王博，李大村，李建峰，赵民，刘井达，赵亮

（1.北京市顺义区医院上肢外科，北京101300；2.北京老年医院骨外一科，北京100095）

近年来，桡骨远端关节内骨折多采用切开复位钢板螺钉内固定治疗，此方法可提供良好的支撑强度及稳定性，术后可获得良好的治疗效果。然而，在术后随访中，经常会出现腕关节慢性疼痛和不稳定。我们应用腕关节镜辅助通过撬拨复位骨折块，同时对腕关节内韧带和TFCC 损伤进行探查修复，结合钢板内固定手术治疗桡骨远端关节内骨折，亦取得了良好的疗效。对两种治疗方法临床疗效的比较尚不明确。本研究回顾分析了2016年3月-2017年4月，应用腕关节镜技术结合切开复位内固定手术和传统切开复位内固定手术治疗的各30例随访资料完整的病例，对两种治疗方法进行比较，为桡骨远端关节内骨折的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例，男45例，女15例；年龄34～75 岁，平均51.3 岁。左侧25例，右侧35例；所有病例均属于AO 分型C 型。腕关节镜技术组（A 组）30例，平均年龄50.7 岁；传统切开复位内固定组（B 组）30例，平均年龄52.1 岁。受伤原因：摔伤、车祸伤、高处坠落伤等，均为新鲜骨折。手术指征：桡骨远端关节内骨折，关节面不平整超过2 mm 者。

1.2 手术方法

A组：臂丛神经阻滞麻醉下，平卧位，患肢置于侧方手术台上，肩关节外展60°～90°，侧方手术台安装皮牵引架，行手指牵引。麻醉下检查腕关节被动活动范围及应力试验，并对腕背部的骨性标志、手术入路、浅表静脉用美蓝标记。应用专用网状指套做牵引，选用直径2.7 mm 标准腕关节镜，循常用腕背侧3-4 入路进入，另做腕背侧6R 入路，可插入探针和刨削器等操作器械。18 号针头插入关节间隙作为出水口。在腕关节镜下观察桡骨远端关节面的骨折情况，可见骨折间隙充满血凝块和纤维素等物质，术中应用刨削器清除这些物质后，通过克氏针或探针轻柔撬拨将关节内骨块复位，达到复位标准。C 型臂X线机透视显示桡骨远端的掌倾角、尺偏角、桡骨高度。取掌侧纵行切口，置入掌侧接骨板。腕关节镜下进一步检查舟月韧带、月三角韧带和TFCC，对韧带进行修整，若关节间隙仍增宽，应用克氏针固定关节。TFCC 撕裂伤多位于桡骨附着处或中央部，应用刨削器清除游离的撕裂瓣，将其修整成光滑自然走行的状态。

B组：臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉下，平卧位，患肢外展于手术台上，上臂上气压止血带，取远侧腕横纹向近端延长6.0cm 的纵行切口，桡侧腕屈肌桡侧进入，注意保护桡动脉，显露并纵行切开旋前方肌，暴露骨折，纵向牵拉、撬拨复位骨折，尽可能使关节面达到解剖复位。置入掌侧接骨板，修复旋前方肌，缝合切口。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，第1 天开始各掌指关节、指间关节的被动活动，1 周后腕关节主、被动活动相结合，逐渐加大活动范围。

1.4 术后随访

术后随访时间平均为13.2个月（12～26个月）。随访内容包括腕关节活动度（屈曲、背伸、尺偏、桡偏），前臂旋前、旋后活动范围，患侧握力、捏力与健侧的百分比，影像学资料（尺偏角、掌倾角、桡骨高度），应用Gartland/Werley 腕关节评分法[1]进行评分。工具采用Elink 功能康复评估系统进行记录，并对最后一次随访结果进行统计学分析。

1.5 统计学分析

使用统计学软件SPSS 13.0 进行数据分析，计量资料采用方差分析检验和组间t检验，计数资料采用卡方检验，对腕关节功能评价与影像学资料进行相关分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组腕关节活动度，前臂旋转范围及握力、捏力与健侧对比，恢复情况相当，差异无统计学意义。根据Gartland/Werley 腕关节评分评定优良率，A 组优于B 组，两组评分值差异有统计学意义（P=0.028），而优良率的组成两组间无差异（P=0.132）。影像学方面，桡骨高度、尺偏角两组的均值均在正常范围内，掌倾角均值小于正常范围，经比较两组间差异无统计学意义。腕关节功能评价与影像学资料的差异性无统计学意义。A 组经关节镜检查发现骨折合并舟月韧带撕裂11例，占36.7%；合并月三角韧带撕裂4例，占13.3%；合并TFCC 撕裂16例，占53.3%，其中中央部撕裂13例，桡骨附着处撕裂3例；关节内游离骨块9例，占30%。经复位后舟月间隙消失6例，需克氏针固定4例；月三角间隙消失2例，需克氏针固定2例（表1-4）。

3 讨论

桡骨远端骨折是最常见的骨折，大部分因站立时跌倒手部撑地引起，有8%的骨折见于中青年严重高能量损伤[2]。文献中有多种桡骨远端骨折分类方法，多数根据骨折的X 线表现进行分类，如骨折块的移位、关节内或关节外骨折以及是否合并尺骨远端骨折。本文应用AO 分类法，病例均为关节内骨折，属于AO 分类C 型。

表1 两组术后腕关节活动范围及力量比较（±s）

表1 两组术后腕关节活动范围及力量比较（±s）

注： P ＞0.05，差异无统计学意义

组别腕关节活动度（°）握力捏力屈曲背伸桡偏尺偏旋前旋后（与健侧百分比） （与健侧百分比）A 组45.1±12.549.2±12.414.6±4.923.1±7.979.2±10.492.3±14.282.7±19.387.4±14.6 B 组43.8±14.743.2±9.812.9±4.518.7±3.973.1±19.681.2±15.971.9±24.378.6±23.7 P 值0.7800.1450.2630.1260.2080.0750.1940.189

表2 两组术后Gartland/Werley 腕关节评分比较（±s）

表2 两组术后Gartland/Werley 腕关节评分比较（±s）

注： P=0.028，差异有统计学意义

组别Gartland/Werley 腕关节评分A 组2.6±2.3 B 组5.5±4.9 P 值0.028

表3 两组术后腕关节功能评定比较（n）

表4 两组术后影像学资料比较（±s）

表4 两组术后影像学资料比较（±s）

注： P ＞0.05，差异无统计学意义

组别掌倾角（°）尺偏角（°）桡骨高度（°）A 组6.5±5.920.8±4.812.1±2.7 B 组6.2±5.421.6±5.111.6±2.3 P 值0.3470.4510.126

桡骨远端骨折的复位标准，即前后位X 线片桡骨的尺偏角23°～24°，桡骨高度即桡骨茎突至尺骨头平面距离为9～12 mm，侧位X 线片桡骨的掌倾角11°～12°。对于桡骨远端关节内骨折临床上要求解剖复位，如果关节面长期不平整，会导致创伤性骨关节炎发生。Knirk 等[3]发现复位后关节面移位2 mm 以内者，创伤性关节炎发生率仅11%，反之达到91%，因而认为关节内骨折移位超过2 mm 有手术复位的指征。本研究中A 组与B 组相比，腕关节的活动度、握力、捏力与健侧百分比，影像学资料，差异均无统计学意义。总体上，两种治疗方法对桡骨远端关节内骨折的疗效没有明显差异。

桡骨远端关节内骨折的治疗常忽视了对其伴随的软组织损伤的治疗，腕骨间韧带撕裂是引起腕关节不稳定和关节内绞索的主要原因，当骨折愈合后仍可遗留腕关节疼痛或不稳定[4]。A 组中经关节镜检查发现骨折合并舟月韧带撕裂11例，合并月三角韧带撕裂4例，合并TFCC 撕裂16例，关节内游离骨块9例，术中予相应修复，这也是根据Gartland/Werley 腕关节评分，A 组优良率优于B 组的主要原因。

腕关节镜已经广泛应用于韧带修复、腕骨骨折、滑膜切除以及复杂的腕关节功能紊乱的治疗，成为诊断腕关节内病变和TFCC 损伤的金标准[5]。有研究表明，腕关节镜在恢复关节面的平整以及减少损伤后遗症方面具有明显的优势[6]。腕关节镜对于腕关节内骨折具有以下作用[7，8]：⑴直接观察关节内骨折复位和固定情况；⑵取出关节内骨和软骨碎片；⑶检查关节内韧带和三角纤维软骨复合体的完整性，并在镜下进行清理、修整或缝合。

本文作为一项回顾性研究，样本数量有限，在病例的选取上随机性尚存在不足。本研究表明，腕关节镜技术结合切开复位内固定较传统切开复位内固定治疗桡骨远端关节内骨折在软组织损伤的修复方面有明显优势。我们认为，在术前麻醉无痛下的查体十分重要，如术前高度怀疑桡骨远端关节内骨折合并有软组织损伤，建议行腕关节镜结合切开复位内固定治疗，以减少骨折愈合后腕部功能障碍和腕关节不稳定的发生。