Q开关1064nm Nd:YAG激光联合果酸治疗黄褐斑临床应用

陈 燕 王卫亮 陶庭俊

阳江市人民医院皮肤科 (广东 阳江 529500)

黄褐斑是面部常见的色素性皮肤疾病，妊娠期女性好发，常对侧性分布于颧颊部，部分患者可累及眶周、额部、上唇及鼻部[1]。通常表现为界限清楚的黄褐色或深褐色斑片,常融合成片。黄褐斑的病因目前依存在争议[2]，黄褐斑受多种因素影响，主要包括妊娠、日晒、遗传、内分泌激素水平、情绪等[3-6]。由于黄褐斑病因复杂，容易复发，很难根治，因此激光、果酸、口服氨甲环酸、中胚层等方法越来越多的应用于黄褐斑的治疗。作者通过联合Q开关1064nm Nd:YAG激光和果酸换肤，来探讨两者在黄褐斑治疗中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2014年12月至2016年6月来我院皮肤科就诊的78例18岁以上女性黄褐斑患者，年龄31至68岁；病程2至17年。经本院伦理委员会审核通过，随机分配到 A、B、C三组，每组26例。A组单用Q开关Nd:YAG 1064nm激光进行治疗，年龄(49.91±8.39)岁,病程(6.17±3.73)年;B组单用果酸化学剥脱进行换肤治疗，年龄(48.71±9.39)岁,病程(6.34±3.51)年;C组采用Q开关1064激光联合果酸换肤治疗,年龄(51.87±9.39)岁,病程(7.02±3.21)年,三组患者的年龄、性别与病程均无统计学差异(P≥0.05)，具有可比性。

纳入标准：依据中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会色素病学组的诊断标准明确诊断为黄褐斑的患者，两位副主任以上皮肤科医师诊断。排除标准：①有基础疾病，如红斑狼疮、皮肌炎等;②治疗区域有其他皮肤疾病、疤痕体质者;③半年内行化学剥脱、磨削、激光治疗；④近期使用维甲酸、激素类药物；⑤精神异常或者期望值过高的求美者。特别注意的是求美者治疗期间严格做好防晒工作，会给予指定护肤品，禁止自行使用其他护肤品。

1.2治疗方法

1.2.1 术前准备 做好术前沟通，询问并记录病史，签署知情同意书，进行术前标准照相，建立个人治疗档案。

1.2.2 Q开关1064nm Nd：YAG激光治疗 清洁面部，外涂利多卡因软膏,封包表面浸润麻醉40min,治疗期间注意保护患者眼睛，让患者取下金属等首饰,治疗仪器采用德国Fotona欧洲之星Nd:YAG双波长激光，第一步选择波长1064nm,光斑8mm,能量选择1.0～1.5J/cm2，在皮损区重复均匀扫描至皮肤微红，皮温微微升高；治疗后外敷创福康胶原蛋白面膜20min(广州创尔生物技术有限公司)，面膜外加敷冰袋15～20min。术后注意保湿防晒，每2周治疗1次，连续12次治疗。

1.2.3 果酸换肤治疗 清洁面部，凡士林涂内外眼角、鼻部皱褶、嘴角、嘴唇、脸上小伤口等部位保护皮肤，选用芯丝翠果酸活肤液，选用浓度分别为20%、35%。前两次选用20%，在患者可耐受的情况下，第三次选用35%。让果酸在皮肤停留2～3min后用芯丝翠活肤中和液中和果酸。术后冰敷30min直至灼热感疼痛消失。术后注意保湿防晒，每2周治疗1次，连续12次治疗。

1.2.4 Q开关1064nm Nd：YAG激光联合果酸治疗 先进行激光治疗，治疗方法同A组，在Q开关1064nm Nd：YAG激光治疗后1周行果酸换肤术，每次间隔4周，共治疗6次。

1.2.5 术后护理 每个患者治疗后一周每晚连续使用创福康面膜外敷，同时每日外涂防晒霜(薇诺娜清透防晒霜)，室内4小时一次，室外3小时一次，严禁治疗期间暴晒。

1.3疗效评估 MASI评分应用修改版黄褐斑皮损面积及严重度指数(mMASI)进行评分，由两位副主任以上皮肤科医师对每例患者的治疗前后的黄褐斑皮损进行评估。mMASI评分公式及标准：

mMASI=0.3A(f)D(f)+0.3A(lm)D(lm)+0.3A(rm)D(rm)+0.1A(c)D(c)，A=黄褐斑累及区域，D=黄褐斑颜色加深程度，H=黄褐斑色斑均一性，f=额部，lm=左面颊部，rm=右面颊部，c=下颌部。mMASI评分下降百分率=(治疗前mMASI-治疗后mMASI)/治疗前mMASI×100%。基本治愈：mMASI评分下降百分率≥80%；显效：mMASI评分下降百分率≥50%；好转：mMASI评分下降百分率≥10%；无效：mMASI评分下降百分率<10%。有效率=(基本治愈例数+显效例数)/总例数×100%。

1.4统计学分析 数据用SPSS17.0软件进行统计分析。两组间mMASI评分下降比较采用t检验，各组间疗效比较采用Χ2检验，其中P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1临床疗效 78例患者，失访2例(1例来自A组，1例来自B组)，76例完成了治疗和随访。A组：患者治疗前mMASI评分(11.21±3.08)分，治疗后mMASI评分下降至(6.31±3.05)分，治疗前和治疗后mMASI评分比较有统计学差异(t=5.47,P<0.05)；B组：患者治疗前mMASI评分为(11.14±3.07)分，治疗后下降至(7.35±2.96)分，治疗前和治疗后mMASI评分有统计学差异(t=4.07,P<0.05)。C组：患者治疗前mMASI评分为(11.07±3.02)分，治疗后下降至(3.68±3.06)分，治疗前和治疗后mMASI评分有统计学差异(t=8.93,P<0.05)。治疗前三组患者mMASI评分无统计学差异(P>0.05)。治疗后三组患者mMASI评分比较差异有统计学意义(t=-4.15,P<0.05)，见表1。A治疗结束后治疗组有效率为60.0%，B组有效率为40.0%，C组有效率为84.6%，三组组间疗效比较差异有统计学意义(Χ2=13.45，P<0.05)；有效率比较差异有统计学意义(Χ2=10.80，P<0.05)，见表2。

表1 A、B、C组治疗前后mMASI评分

表2 医师对三组患者临床疗效评价[例(%)]

注：三组疗效比较,Χ2=13.45,P=0.04<0.05;三组有效率比较，Χ2=10.80，P=0.01<0.05

2.2不良反应 三组患者治疗后即刻均出现暂时性轻微红斑，冰敷20～30min后消退。B、C组患者在果酸治疗过程中均出现轻度刺痛，症状于0.5～1h内消失，B组1例患者出现结痂，4d后脱痂，三组患者均未出现明显不良反应。

2.3复发率 针对三组黄褐斑患者进行为期半年的随访，A组基本痊愈和显效的15例患者中，4例出现加重情况；B组10例患者5例出现复发；C组22例患者3例出现复发，三组组间疗效比较差异无统计学意义(Χ2=4.80，P>0.05)，见表3。

表3 三组有效患者复发数[例(%)]

图1

3 讨论

黄褐斑是一种病因复杂难治性色素性皮肤病，鉴于此，多种治疗方法应用于治疗黄褐斑，而治疗黄褐斑的根本在于了解黄褐斑的病理表现，以前依据色素沉着的不同黄褐斑被分为表皮型、真皮型以及混合型[7]，混合型的病理表现为表皮黑色素细胞和真皮噬黑素黑色细胞的极度活跃[7]，Kang WH,Yoon KH等[8]指出，无论是表皮型、真皮型还是混合型，黄褐斑的组织病理学表现从基底层到角质层，全表皮的黑色素沉着。

调Q激光基于选择性光热理论，其中包括Q开关Nd:YAG激光(1064nm、532nm)红宝石激光(694nm)，翠绿宝石激光(755nm)，脉冲持续时间为纳秒、皮秒级，而黑色素的吸收峰值在280-1200nm中并随波长增加而吸收减少[9]。Vasanop Vachiramon等[10]在文章中指出，通过皮肤三维CT检测，Q开关1064nm Nd：YAG激光治疗后，黑色素数量变少，体积变小，同时成熟黑色素细胞出现裂解，称为“亚细胞选择性光热理论”，同时，利用选择性光热作用原理，在对靶组织损伤的同时不会对周围的正常组织造成伤害[11]。由于黄褐斑的黑素细胞处于极度活跃状态，高能量、短波长的Q开关激光容易激惹黑色素或者因表皮吸收过多、深度不够，造成表皮损伤过大，进而引起黄褐斑加深以及色素沉着的风险[12]，而在低能量、长波长模式下，黑素的吸收较少，深度可达真皮层，抑制黑素细胞的同时而不激惹它们，因此效果更好，损伤更小，更安全。因此，作者也采用了大光斑、低能量、多次重复多次治疗的治疗参数，单用Q开关1064nm Nd:YAG激光治疗黄褐斑取得了一定效果。对于黄褐斑治疗前后的评价作者选用了mMASI评分，是由Pandya等[13]在2011年对黄褐斑皮损面积和严重度指数(MASI)评分进行修改后提出的，该评分能够真实、可靠地反映黄褐斑的严重程度。

果酸是指一系列α位有羟基的羧酸的统称；无毒性，因其分子量小，渗透性强，因此容易穿透角质层，而不会破坏表皮屏障功能的有机酸。因其较高的安全性，果酸广泛应用于各种色素性皮肤病的浅表剥脱性治疗，果酸的作用机制在于移除表皮被“黑化”角质形成细胞，浅表剥脱同时加速表皮的代谢[14]，有研究报道，果酸可以抑制酪氨酸酶的活性[15].同时有国外报道，果酸浓度需要选择50 %及以上可以达到较好的治疗效果[16]，考虑到高浓度，会有高炎症后色素沉着的风险，尤其对于肤色偏黑的Ⅲ型、Ⅳ型皮肤的中国人，因此作者选择了20%、35%，与有多篇报道相一致[17-18]，低浓度对于黄褐斑有很好的治疗效果。

而Q开关1064nm Nd:YAG激光联合果酸换肤术治疗黄褐斑,利用果酸对表皮色素起到剥脱作用,加速表皮代谢,又能抑制基底层以及整批乳头层黑色素的生成,因此两者的结合,从表皮全层起到淡化黑色素的作用。

综上所述，Q开关1064nm Nd:YAG激光联合果酸换肤术治疗黄褐斑优于单用Q开关Nd:YAG 1064nm激光或者单用果酸换肤治疗，能明显减低mMASI评分，同时能提高治疗有效率。但由于样本量相对较少，以及只是阶段性随访，之后半年的复发率结果显示无差异性，因此对黄褐斑的治疗以及维持长期的有效率还需进一步探讨。