手外伤工伤患者规范化康复治疗的疗效及成本效益分析

赖良彬 车伟军 曹洪铭 陈 洁 周镇辉

中山市陈星海医院 (广东 中山 528415)

手是人体进行劳动最重要的结构。人类的双手书人体最为灵活的谋生工具[1]。目前临床研究表明，手外伤术后早期系统全面开展规范化的康复治疗，能大大提高患者的临床康复疗效。我国作为世界工业大国，手外伤是工伤最常见的疾病。手外伤如果未进行规范的康复治疗往往会以后手功能障碍，很难重返社会二次就业，给患者家庭及社会带来严重的负担[2-4]。规范化的综合工伤康复治疗对降低手外伤患者的经济损失和致残率都是有非常大的帮助的。目前国内对工伤患者手外伤康复治疗临疗效及成本效益的经济学分析的研究报道比较少，本研究研究对手外伤工伤患者采取规范化的康复治疗，并对临床疗效和成本疗效进行分析对比，现简单总结报告如下：

1 研究方法

1.1研究对象 选择20017年12月-2018年5月在中山市陈星海医院骨科(手外伤)80例手外伤术后的工伤患者，将80例符合上述研究标准的手外伤工伤患者随机分配治疗组和对照组。治疗组40例，女22例，男18例；患者年龄在25～55岁，平均年龄(30.45±6.23)岁；对照组40例，女21例，男19例，年龄均在24～56岁，平均年龄(31.19±6.45)岁。课题两组患者的基础资料统计分析无差异 (P>0.05)。

1.2入选标准 ①检查确诊有确定的手外伤工伤史；②检查确诊有手指肌腱损伤；③年龄20～60岁；④患者知情同意并签署实验同意书。

1.3排除标准为 ①不属于工伤范畴；②检查诊断明确为指伸肌腱、手内在肌肉等损伤。

1.4剔除及脱落标准 ①课题研究患者康复治疗疗程中出现严重副作用，无法完成者；②符合本课题研究标准，无法配合康复治疗或者资料收集不完全者。

1.5治疗方法

1.5.1 治疗组 骨科术后常规治疗+规范化工伤康复治疗

1.术前康复教育：术前医生和护理人员共同查房，为缓解讲解手术内容及手术注意事项，讲解术后康复的内容和意义。

2.物理治疗：①运动治疗：早期训练内容主要为被动运动及等长肌力训练等，到术后稳定后逐渐开展患手肌力、肌耐力、关节松动等训练；②物理因子治疗：根据患者手外伤不同损伤部位及功能情况不同，个性化选用高、中、低频、功能性电刺激、磁疗、蜡疗等物理因子治疗促进康复。

3.作业治疗：主要以手功能训练为主，主要包括患手手指握捏功能训练、受限关节被动关节关节活动度训练、精细手功能训练等。另可增加虚拟现实训练、文体训练及集体小组指导治疗等。

4.行为心理治疗：主要针对有焦虑症、应激障碍等问题的患者个性化开展心理疏导及音乐疗法等治疗。

5.中医康复治疗：进行针刺治疗、推拿治疗、艾灸、火罐、中药内服和外敷熏洗治疗等。

6.职业康复治疗：主要内容为患者工作能力评估、患者工作要求评定、工作能力强化训练及患者再就业及培训等服务内容。

对照组：对照组给予手外科常规治疗

主要包括骨科常规护理和常规术后康复治疗指导等内容，治疗主要以指导性功能训练为主，具体训练内容如下：日常详细向患者介绍功能锻炼的重要性，把详细的训练方法和步骤讲解后贴在床头。

1.6疗效评定及成本效益分析

1.手外伤疗效评定：参考手外伤工伤规范服务制度相关内容制定：采用患者患手肌腱总主动活动度(total active motion，TAM)和手指徒手肌力评定系统来平时工伤康复的临床疗效：优：患手TAM评定值>220°，患指的屈伸活动处于人体正常状态；良：患手TAM评定值在200°至220°之间，患指的屈伸活动大于健指活动的75%；中：患者患指TAM评定值在180°至200°之间，患指的屈伸活动在健指活动的50%-75%；差：患者患指患TAM值<180°，且者患指的屈伸活动小于健指活动的50%。

2.工伤康复成本效益分析：采用分析患者住院详细费用的方式，统计手外伤工伤患者康复治疗期间所有的总费用。对成本效益C/E值(为TAM 量表评分每增加1分的费用)进行分析。

1.7统计工具和资料处理 采用SPSS 18.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两两比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率和频数表示，组间比较采Χ2检验及Fisher确切概率法；检验水准a=0.05。

2 结果

2.1手外伤疗效评定比较 2组患者接受3个月的系统规范化康复治疗后，治疗组康复优良率达到65.0%；对照组康复优良率仅为30.00%，统计分析结果表明2组患者康复优良率差异比较具有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 2组患者临床疗效比较(例)

2.2手外伤患者成本效益比较 2组患者康复成本效益比较可见，治疗组与对照组的临床总费用比较，差异无统计学意义，说明2种治疗方案的费用无统计学差异，而2组患者付出的总成本费用与手功能康复评分增量值的比较，差异具有统计学意义，说明规范化康复治疗更有利于患者的康复。

表2 2组患者成本效益比较

3 讨论

工伤康复是我国工伤保险最重要的一项保障，是综合运用现代康复的先进技术和训练，为工伤患者提供医疗康复、心理康复、职业康复等方面的康复服务，能最大最大限度地恢复和提高其身体功能以及生活处理能力、劳动能力，让其重返工作岗位的一项医疗服务[5-7]。我国工伤管理事业处在探索阶段，主要侧重评残和赔偿，工伤康复处于刚发展阶段，目前各大工业城市也认识到开展工伤康复的重要性，慢慢从赔偿转换到促进工伤职工恢复劳动能力、重返社会。目前我国手外伤的工伤康复主要集中在手功能的功能康复，其主要康复治疗手段为物理治疗和中医传统疗法，而职业康复、社会康复和心理康复研究比较少。对工伤手外伤康复后的二次就业情况统计分析就更少了[8-10]。

目前临床康复研究证明手外伤患者早期开展手关节松动术、等长收缩等治疗项目，可以明显预防和降低手外伤术后肌腱粘连、肌肉萎缩、受伤关节变性等并发症的发生[11]。对于手外伤的康复介入时机问题，目前专家共识为术后病情稳定后越早越好，待病情稳定就可以开展被动运动、等长收缩等训练内容、中期开展主动运动及物理因子治疗，后期开展抗阻运动、情景模拟等综合应用，可以极大提高手外伤康复的疗效及安全性[12]。

规范化的工伤康复治疗主要包括医疗康复、心理康复、职业康复和社会康复。工伤医疗康复是工伤康复的基础，其主要治疗手段为物理治疗、作业治疗、运动治疗、言语治疗及心理治疗等[13]。职业康复治疗是工伤康复治疗的重点和核心部分，最终目标是让工伤患者最大程度恢复工作能力，从新回归家庭和社会[14]。

本课题研究表明，通过规范的工伤康复治疗，治疗组取得非常好的临床疗效，与对照组比较具有统计学意义(P<0.05)。仅开展骨科术后常规护理及指导性功能训练，容易产生患手费用综合征，导致手功能恢复达不到回归社会的水平。在手外伤住院患者康复治疗成本-效果的卫生经济学分析评价方面表明，治疗组患者的功能改善明显较对照组为佳，两组患者总费用之间无统计学差异(P>0.05)；肌腱总主动活动度每改善1分，治疗组所耗费的相关成本费用明显较对照组为低(P<0.05)，这说明手外伤工伤患者规范化的系统康复治疗手外伤康复经济的、有效的治疗方案。

本课题的研究，从中山手外伤工伤患者为目标，探讨规范化工伤康复临床疗效及成本效益分析，促进工伤康复在康复内容、治疗方法、疗效评定等方面的研究，促进工伤康复资源的合理利用，能促进工伤康复的健康效益、经济效益和社会效益。