阿司匹林应用10要点

丁荣晶

随着人们生活方式、饮食习惯的改变，以及人口老龄化，高血压已成为人类发病率最高的疾病之一。高血压的严重后果是心脑血管血栓性事件（心绞痛、心肌梗死、脑梗塞等）发生率的显著增高，有资料显示，收缩压在140～159mmHg、160～179mmHg和≥180mmHg的高血压患者，冠心病发生率分别为血压正常者的4倍、10倍和25倍，因此预防血栓性疾病是高血压治疗的重要目标之一。大量的证据显示，每天100mg（毫克）阿司匹林可以有效预防血栓性事件，使心肌梗死的发生率下降1/3，脑梗塞发生率下降1/4，心血管死亡下降1/6，因此阿司匹林是高血压患者的基本治疗药物之一。

但阿司匹林长期服用会出现各种问题，患者或者对这些副作用过分担心，或者不了解而盲目加量，造成阿司匹林应用不足或风险增加。总的来说，高血压患者长期应用阿司匹林，应该了解和注意以下10个问题：

1.适宜人群

阿司匹林是否适用于一级预防，主要的国际指南推荐意见尚不一致。综合美国糖尿病协会、美国心脏联合会、美国心脏病学会指南推荐，满足以下条件的患者使用阿司匹林进行一级预防是合理的：糖尿病患者、10年心血管事件风险>10%（男性>50岁，女>60岁，至少合并1项以下附加危险因素：吸烟、高血压、血脂异常、蛋白尿、早发心血管事件家族史）、使用阿司匹林不增加出血风险（无消化道出血或溃疡史，未使用其他增加出血风险的药物）。

2.出血风险

一般治疗剂量的阿司匹林可抑制血小板聚集而延长出血时间，长期大剂量应用（500mg/日），可以抑制凝血酶原形成而致出血。应用阿司匹林出血主要表现在胃肠道非致命性出血。为了降低出血风险，高血压患者服用阿司匹林前的血压控制（血压控制稳定<150/90mmHg）非常重要。为了减少出血风险，高血压患者如果合并有胃溃疡、严重肝病、出血性疾病，需慎用阿司匹林。

3.合理剂量

抗栓协作组（ATC）荟萃分析证实，每天100毫克（75～150mg）阿司匹林是长期使用的最佳剂量。每天低于75mg是否有效不能确定，而剂量高于325mg/天副作用增加，疗效反而降低。因此目前医学界达成一致，“小剂量”阿司匹林指每天75～325毫克，而长期使用的最佳剂量为每天75～150毫克。

4.服用频率

阿司匹林的作用是通过抑制血小板环氧化酶，抑制血栓素A2的生成，这种抑制作用可以维持血小板终身（约10天左右）。人体内80%以上血小板功能受到抑制就可以发挥预防心脑血管疾病的作用。人体每天有大约1/10血小板是新生成具有功能的，每天1次服药只需要把新生成的有功能的血小板抑制住，就能维持90%以上的血小板不发挥作用，因此，阿司匹林只需要每天服用1次就够了。

5.服用时间

心脑血管事件高发时段为6～12点，肠溶阿司匹林服用后需3～4小时才能达到血药高峰，如果每天上午服用阿司匹林，则不能起到最佳的保护作用。而18～24点是人体新血小板生成的主要时间段，因此睡前服用阿司匹林最佳。

6.选择剂型

非肠溶片（如普通阿司匹林或者泡腾片）在胃内即溶解，对胃黏膜有刺激作用，只适用于急性期首剂服用，或者作为解热镇痛药物短期使用。肠溶剂型由于不在胃内酸性环境溶解，因此可以降低约60%的胃肠道副作用，是长期服用的最佳选择。此外，肠溶片的质量也很重要，质优的在胃内完全不溶解，质差的即使符合质量标准，在胃内仍然会有少量溶解（我国药典规定在模拟胃酸环境下2小时溶出率小于10%即符合肠溶标准）。

7.停用问题

近来发现，长期服用阿司匹林的患者，如因某种原因（如手术、拔牙、出现出血或过敏、不遵医嘱等）突然停药，会在短时间内诱发新的心血管事件。法国一组病例研究发现，停用阿司匹林1个月后，有4.1%的人发生不稳定心绞痛、心肌梗死或支架血栓；停用阿司匹林到心血管事件发生时间平均为10天。另一组病例也证明，突然停用阿司匹林是患者30天内死亡的独立危险因素。因此长期服用阿司匹林者停用阿司匹林应十分慎重。

8.抵抗问题

阿司匹林“抵抗”指规律服用有效剂量阿司匹林的情况下，患者仍然发生血栓栓塞事件或不能产生预期抑制血小板聚集的作用。研究发现，有多重因素影响患者对阿司匹林治疗的反应，包括临床、细胞和基因等方面。常见的临床因素主要是患者依从性不良或医生处方不正确，这可能是最重要的因素。其他因素包括患者虽然服药但并没有吸收，或与其他药物有相互作用，例如布洛芬阻碍了阿司匹林的环氧合酶21（COX21）结合部位而影响抗血小板作用。还有很多病理状态会导致血小板过度激活，如急性冠状动脉综合征和慢性心力衰竭；高血糖通过增加氧自由基降低抗血小板疗效。另外，运动和儿茶酚胺风暴（交感神经的过度兴奋）也影响血小板对阿司匹林的反应。

如果出现“抵抗”，应该纠正临床因素，如用药的依从性，即患者是否真正服用了有效剂量的阿司匹林；最大程度减少药物之间的相互作用，良好控制血糖和血脂。需要注意的是，应用阿司匹林预防动脉血栓栓塞的患者无需通过实验室检测有无“抵抗”来决定治疗策略，而是应该根据临床研究的证据选择适应证。

9.与ACEI的联用

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和阿司匹林是两种应用广泛的心血管药物。自从1981年卡托普利作为第一种ACEI应用于临床以来，它就成为了心力衰竭治疗的基石，而且在高血压治疗及心血管保护方面发挥了越来越重要的作用。ACEI和阿司匹林两药合用广泛用于慢性心肌缺血综合征和急性冠脉综合征所致的心力衰竭患者。两药联合应用是否会发生相互作用，从而影响各自的药理学作用，进而减小这两种药物单独使用时的获益，一直存在争议。所以，具体如何用药，请交给最熟悉您病情的医生来决定。

10.预防胃肠道副作用

阿司匹林最常见的不良反应为胃肠道反應，表现为胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐、腹痛等症状。大剂量服用可引起胃炎、隐性出血、加重溃疡形成和消化道出血，甚至危及生命。因此建议患者采用肠溶阿司匹林片剂，可明显减少对胃肠道黏膜的刺激。长期服用阿司匹林者，须定期复查血小板，有消化道症状时应及时对症治疗，并密切观察避免消化道出血。

小剂量阿司匹林是高血压患者的基本治疗药物之一，应坚持长期服用。但在服用过程中，要掌握其应用的适应证，充分了解应用中可能出现的问题及处理方法。只有这样，才能使阿司匹林合理、规范使用，充分发挥其心血管保护作用。