浅议损失补偿原则是否适用于医疗费用保险

马成业

【摘要】    对于损失补偿原则是否适用于医疗费用保险的问题，目前存在较大争议。本文通过对医疗费用保险性质的分析，认为医疗费用保险兼有人身保险与财产保险的特点，保险人与被保险人可以通过协商，在保险合同中约定是否适用损失补偿原则。

【关键词】    损失补偿原则    人身保险    财产保险    医疗费用保险    保险合同约定

Abstract： There is controversy for the problem that wether the principle of indemnity can be adopted in medical expense insurance. This article analysed the characteristics of medical expense insurance and consisder that this kind of insurance has the characteristics of both personal insurance and property insurance. The insurer and the policy holder can discuss and decide that whether the principle of indemnity will be adopted in the insurance contract.

Key words： the principle of indemnity; personal insurance; property insurance; medical expense insurance; insurance contract

一、损失补偿原则在人身保险与财产保险中的适用

损失补偿原则，指当被保险人因保险事故而遭受损失时，其从保险人处所能获得的赔偿只能以其实际损失为限。该原则的宗旨，在于维护保险双方的正当权益，防止道德风险的发生。我国现行《保险法》根据保险标的的不同，将保险合同分为人身保险合同及财产保险合同两类。人身保险合同，是指以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。财产保险合同，是指以财产及其相关利益为保险标的，约定当被保险人的财产及其相关利益因保险事故遭受损失时，保险人根据被保险人遭受的实际损失给予赔偿的保险合同。在人身保险合同中，由于保险标的为被保险人的寿命或者身体，不能用金钱价值予以衡量。而在财产保险合同中，保险标的具有特定的价值，在保险事故中受到的损失可以以金钱进行衡量。因此在学术界和保险实务中，均认为损失补偿原则适用于财产保险，而不适用于人身保险。《保险法》第四十六条及第六十条、第六十一条也体现了这一观点。

二、医疗费用保险的性质

在保险实务中，医疗费用保险一般附于短期健康保险及意外伤害保险下，关于其性质，目前主要存在两种不同的观点。一种观点认为，包括医疗费用保险在内的短期健康保险和意外伤害保险在精算方法和会计处理原则上与财产保险相同，这种保险兼有人身保险与财产保险的特点，虽然以被保险人的身体为保险标的，但其保险金计算依据是以被保险人患病或受到意外伤害后支付的医疗费用，因此其属于介于人身保险与财产保险之间的“第三类保险”，我国有些学者和保险公司人员称其为“中间骑墙性保险”。另一种观点认为，根据《保险法》第二条对保险的定义，保险仅分为财产保险和人身保险两类，在第九十五条中，同样将保险业务划分为财产保险业务和人身保险业务两大类，并不存在所谓“第三类保险”。而且，医疗费用的保险标的是被保险人的身体，而不是被保险人患病或遭受意外伤害后支付的医疗费用，因此医疗费用保险的性质应当属于人身保险，不应当仅因为其在精算方法上和财产保险存在相似之处，就将其排除出人身保险的范围。在司法审判实践中，法院多采取此观点，如在（2009）鼓民二初字第870号、（2013）张商初字第0443号案件中，法院均将医疗费用保险的性质认定为人身保险，从而排除了损失补偿原则的适用。

笔者认为，从医疗费用保险合同的目的来看，其主要是为了填补被保险人为治疗疾病或意外伤害所产生的费用，该费用是被保险人治疗后所实际支出的费用，属于填补具体需要的保险。虽然医疗费用保险的保险标的，即被保险人的身体无法用金钱衡量，但该种保险合同的客体，即保险利益，是被保险人的医疗费用，可以用货币估价，其理赔方式具有明显的补偿性质。虽然《保险法》第二条只规定了人身保险和财产保险两类保险合同，但《保险法》第九十五条第二款规定：保险人不得兼营人身保险业务和财产保险业务。但是，经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理结构批准，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。该条规定在一定程度上认可了短期健康保险业务和意外伤害保险兼具财产保险的一些特点。因此，对于附于短期健康保险业务和意外伤害保险下的医疗费用保险，如果简单地将其定性为人身保险，则无法准确体现该种保险合同的性质和目的。从公平合理的角度出发，并借鉴其他国家对于保险合同的分类，将医疗费用保险从人身保险中区分出来，赋予其双重属性，是较为适宜的方法。

三、医疗费用保险是否适用损失补偿原则

根据上述分析，医疗费用保险不属于单纯的人身保险。但是，由于我国现行《保险法》并没有将医疗费用保险从人身保险中分离出来列为第三类保险，因此在当前的法律规定下，对于此种保险直接适用损失补偿原则没有法律依据。

对于这一问题，北京市高级人民法院通过的《审理民商事案件若干问题的解答之五（试行）》中规定：人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，不适用补偿原则。保险合同另有约定的除外。根据上述规定，医疗费用保险原则上不适用损失補偿原则，但从当事人意思自治的角度出发，允许保险人与被保险人自行协商确定是否适用损失补偿原则。但为充分保证被保险人的利益，保险公司在设计相关医疗费用保险产品时，因根据被保险人是否拥有社会基本医疗保险或公费医疗的不同具体情况设计不同保险责任的保险产品，厘定不同的保险费率，并对投保人进行充分的提示和解释说明，在此基础上，双方约定适用损失补偿原则并在发生保险事故时据此进行理赔，不违反法律规定。

参  考  文  献

[1]医疗费用类保险损失补偿原则适用的实证研究[J]. 刘蔚文.  河北法学. 2011（12）

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[5]《法院审理保险案件观点集成》[M].中国法制出版社，贾林青主编，2016