小儿脑电图看图基本知识

郴州市儿童医院神经内科 李沁晏

根据中华医学会儿科分会小儿神经学组的建议，小儿脑电图的诊断分为正常、正常范围、界线性（borderline）和异常。其中正常范围和正常脑电图的临床意义—致；界线性脑电图对临床没有明确的诊断意义；异常脑电图不再区分轻度、中度及重度异常，但需在结论中注明异常表现，如“背景δ为主，弥漫性慢波”、“左侧前头部局限性慢波”、“双侧对称同步3 Hz棘慢波节律暴发伴失神发作”、“右侧Rolandic区棘慢波发放，睡眠期明显增多”等，这样更有助于临床诊断。

小儿（不包括新生儿）脑电图符合下列各项表现时为正常脑电图：

1.背景活动的频率、波幅、节律性、调节性和分布符合相应的年龄范围。

2.左、右半球相应部位基本对称，波幅差不超过50%，婴幼儿期颞区可有轻度不对称。

3.在其年龄段应该出现的生理性波形如期出现（如睡眠纺锤、顶尖波等），在其年龄段应该消失的不成熟波形如期消失（如δ刷、枕区插入性慢波等）。

4.可存在与年龄相关的图形（如思睡期阵发性慢活动、颞区轻度不对称等）。

5.过度换气没有明显的慢波提前出现和（或）延迟消失。

6.生理性睡眠波顺序出现，睡眠周期正常。

7.各种状态下没有异常阵发性放电。

正常范围小儿脑电图多数为正常变异，和正常小儿脑电图的临床意义基本一致。在正常小儿脑电图的基础上，具有下列一项表现时为正常范围脑电图：

1.脑波频率范围轻度增宽，调节、调幅欠佳（仅指年长儿）。

2.过度换气时有轻度慢波提前出现和（或）延迟消失。

3.出现少量临床意义不确定的波形。

界线性小儿脑电图可为正常变异，也可见于轻度脑功能障碍小儿，临床不具有重要诊断意义。在正常范围小儿脑电图的基础上，具有下列一项表现时为界线性脑电图：

1.脑波频率轻度落后于相应年龄的正常范围，慢波轻度增多，调节调幅不良（仅指年长儿）。

2.出现少量不典型棘波、尖波，或出现较多临床意义不确定的波形。

小儿脑电图出现下文情况的波形属于明确的异常，在脑电图报告的结论中应特别注明。

一、脑电图图形一般知识

单数为左，双数为右，F代表额区，FP代表额极，C为中央区，P为顶区，O为枕区，T为颞区，Z代表中线区，Fz/Gz/Pz代表额、中央、顶中线区。

1.频率

频率的测量是从每—个脑波的波谷至下—个波谷或从波峰至下一个波峰，当一个脑波的前后起点不在—个水平线上时，如下降支的垂直高度不及上升支垂直高度的二分之一，则作为一个波测量，否则算作两个波（图1）。波幅的分级见表1。

图1 脑波频率和波幅的测量

2.快波与慢波的概念

临床脑电图分析的脑波频率范围在0.1～100 Hz，主要集中于0.3～70 Hz，除深昏迷或接近临终状态外，超低频率的成分在临床很少有意义，国际上统一用希腊字母命名，将脑波频率分为α、β、δ、θ四个主要频带（frequency band），其中α和β频带又称快波频段，δ和θ频带又称慢波频段。每一频带的范围见表2，各波图形见图2、3、4。

图2 电发育 ——9岁，正常清醒期α节律

图3 脑电发育 ——新生儿，9天，清醒期混合波图形

图4 脑电发育 ——足月新生儿，9天，睡眠交替图形

二、脑电波形与临床对应关系

（一）慢波

慢波是最常见的脑电图异常，包括：1.背景节律不对称；2.不同步：全面性不同步的慢波、双侧同步慢节律、局灶性慢波；3.特殊模式：背景活动变慢 、周期性、昏迷。见图5、6、7。

表1 脑波波幅的分级（μV）

表2 脑波频率的分类

图5 正常——11岁，抽动症，清醒期

图6 慢波——11岁，癫癎，清醒期

图7 脑炎，9岁，清醒期弥漫性慢波

1.正常与异常睡眠波比较，见图8、9。

图8 9岁正常睡眠纺锤波

图9 9岁脑炎患儿，慢波为主，睡眠纺锤部分缺失

2.背景活动慢或广泛性弥漫性慢波常提示：

(1)颅内感染； (2)癫癎发作后脑功能损伤：如：儿童失神癫癎；(3)在很多广泛性脑病中均可见。如：代谢、中毒、感染、急性外伤后。

仅有间断性颞叶节律性慢波（δ波）活动：强烈提示颞叶癫癎。有利于癫癎的定侧，77%与棘波相关。

广泛性慢波代表的临床意义：广泛性的灰质病变,包括双侧皮层和深部灰质结构，白质相对完整。不一定与颅高压、间脑损害，皮层下病灶有关，虽然也常认为相关。

3.局灶性慢波与低电压，见图10、11。

图10 6岁患儿，清醒期，左侧颜面血管瘤，左侧低电压，右侧慢波

图11 5岁患儿，病毒性脑炎，清醒期，弥漫性慢波伴低电压

(1)正常脑可以有20%的不对称，通常波幅右＞左。后头部背景节律右＞左50%，或左＞右35%～50% 有临床意义，一般慢的一侧为异常。

(2)慢波活动位于一侧，不对称性出现，波幅或频率局灶显著增高，双侧＞35%有临床意义，波幅异常的原因有：脑结构异常、癫癎发作后缺失、颅骨缺损等。见图12、13。

图12 5岁患儿，右侧脑萎缩，右侧慢波

图13 10岁癫癎患儿，发作后慢波

局灶不规则（或多形性）慢波活动经常影响背景活动，异常的程度取决于对背景的损害程度，在急性损伤时，比CT改变还早，如刚发作后的癫癎所致的脑水肿。慢波经常与慢性损伤有关，损伤的中心波幅较低，而旁边则较高。局灶损害可能有双侧改变，如下丘脑或中部脑病变。

与局灶不规则慢波活动相关的其他脑电图异常及临床意义：广泛的θ慢波提示中毒（含中毒性脑病），脑炎，白质损伤（含HIE、中枢性脱髓鞘），代谢性疾病，广泛的严重异常，或药物过量（ 药物中毒）；双侧同步的慢波，如脑疝、代谢性疾病；一侧慢波，如：脑肿瘤，脑中风，脑挫裂伤，硬膜下积液，癫癎发作后状态，偏头痛TIA，代谢性脑病。见图14、15、16、17。

图14 急性脑梗，脑梗区低电压，周围区域慢波

图15 6岁患儿，免疫性脑炎，局灶及一侧性慢波

图16 免疫性脑炎，局灶及一侧性慢波

图17 患儿，4岁，Rasmusses脑炎，左侧脑萎缩

（二）快波异常

正常情况下巴比妥类、苯二氮卓类镇静催眠剂会引起EEG的快波增多，清醒安静及浅睡期显著.见图18。(1)快波活动异常增强，见于先天性脑发育不良，见图19。(2)快波活动异常衰减，见于异常因素影响，如脑脓肿、脑卒中、动静脉畸形、脑肿瘤等。(3)药物性快波反应减少或消失，静脉注射地西泮或氯硝西泮后一侧或局灶不出现快波活动，见图20。

图18 9岁，癫癎，正常药物性快波

图19 7岁，左顶颞低波幅快波，左顶区巨脑回

图20 9岁，癫癎，一侧性药物性快波

三、癎样放电

癎样放电：指尖、尖慢、（多）棘、棘慢波、爆发-抑制、高（度）峰失律等异常波形及突出于背景的节律性放电等。见图21-37。

1.棘波，最具特征性，来自原发癫癎灶或其附近区域，可见于各型癫癎。

2.尖波为常见的癎样波,可以是病灶在皮质深部或皮质下棘波灶远距离传播，可见于各型癫癎发作间期脑电图中。

3.棘-慢复合波在额区最明显，亦可散发或局限性出现。典型3 Hz棘-慢复合节律，多见于失神发作（旧称小发作），而1～2.5 Hz棘-慢复合波最多见于Lennox-Gastaut综合征。

4.尖-慢复合波，多见于颞叶癫癎，弥漫性尖-慢节律见于顽固性大发作和失神性小发作，提示脑组织深部存在较广泛的癫癎病灶。

5.多棘-慢复合波，常预示有痉挛发作、肌阵挛或肌阵挛-失张力发作，是肌阵挛性癫癎最具特征的波形之一。

6.多棘波，多见于肌阵挛性癫癎，是多棘-慢复合波的一种变异形式。

7.阵发性或爆发性活动，亦称发作性节律波，成分为δ节律、θ节律、α节律和β节律，多呈高波幅发放，多源于中央脑系统病灶发出，但诊断价值不如上述放电波形。

8.高度节律失调为在时间和部位上杂乱地、毫无规律地出现的一种独特图型。见于3个月至5岁婴幼儿,以3～8个月最常见。最多见于婴幼儿癫癎性脑病，如婴儿痉挛、早期肌阵挛性脑病、大田原综合症，预示患儿存在严重的脑损伤。

图21 9岁BECT患儿，清醒期放电——棘波、棘慢波，右中央颞区

图22 9岁BECT患儿，睡眠期放电——右中央颞区

图23 清醒期放电，左前颞区尖波

图24 7天患儿，颅顶区正相尖波

图25 尖慢波——一侧性广泛性放电（右侧半球）

图26 广泛性放电——棘慢波爆发，全面失神发作

图27 10岁患儿，双侧Rolandic放电——NREM期放电指数80%

图28 广泛性放电——多棘慢波（肌阵挛发作）

图29 多灶放电——2个或以上部位放电

图30 高度失律——无节律，多灶

图31 发作：广泛性放电——肌阵挛发作

图32 3个月患儿，周期样爆发-抑制，大田原综合征

图33 5个月患儿，高度失律伴爆发-抑制

图34 广泛性放电——多棘慢波（睁眼IPS诱发反射性肌阵挛发作）

图35 9月患儿发作：广泛性放电——成串痉挛发作

图36 特殊形式的放电（慢波或快波）3岁患儿，痉挛发作——广泛性慢波复合低波幅快波HFO伴电压下降

图37 9个月患儿，睡眠期放电，EPC——右上肢抖动

周期性的全面性癫癎样放电提示双侧严重脑损伤，尤其是缺氧，CJD（克雅氏病）, 难治性癫癎持续状态。在长时间的非惊厥癫癎持续状态中，可能有周期性的全面性癫癎样放电（提示脑损害严重）。常在损伤后1～4 d出现，5～10 d消失.见于伴神经系统缺失症状的急性脑损害，如40%的患儿是脑梗死，80%伴有意识障碍。见图38-41。

图38 2岁患儿，急性期，脑积水引起一侧性周期性放电（三相波）

图39 4月患儿，左右半球独立一侧性放电（左右半球分离）

图40 3个月患儿，惊厥持续状态，左右游走

图41 3个月患儿，惊厥持续状态，左右游走（与图40为同一患儿）

总结慢波的意义：

1.有多种病理意义，但却是非特异的发现。

2.后头部的慢波，可能与年龄脑电发育性有关，或偏头痛。

3.轻度的全面性θ波，可能是药物作用或困倦。

4.持续的不规则慢波及周期性复合波，提示结构异常；发作后缺失，TIA或少见的代谢性原因 。

总结癎样放电的意义：

1.脑电图异常的表现很多，如正常节律减少，慢波增多，左右不对称，图形杂慢，低电压等等，都称为异常。

这些并不是癫癎的特点，但如有“癎样放电”则诊断意义较大，强烈提示癫癎。

2.各类癫癎的脑电图都具有相对的特征性。如脑电图显示为高度失律者多为儿童癫癎性脑病，显示为3 Hz棘-慢综合波者多为小发作，显示为间歇期棘波者多为大发作和精神运动性发作（即颞叶癫癎）等。局灶性癫癎波80%以上为局部性发作或精神运动性发作。

在诊断癫癎时, 脑电图异常不一定都是癫癎。同样，脑电图正常也不能排除癫癎,需要与临床密切结合，综合分析才能做出诊断。