镜像视觉反馈训练对脑卒中患者认知及上肢功能的效果

茅慧雯，李艳，陈烨，汤莉，刘靓，冯丹彦，倪佳蔚

上海市同仁医院康复科，上海市200336

近年来，随着人口老龄化的加剧，脑卒中的发病率持续升高，而脑卒中是造成长期残疾的第三大原因。脑卒中后，69%的幸存者可出现不同类型功能障碍，其中55%～75%遗留上肢功能障碍，50%遗留认知功能障碍[1-2]。镜像视觉反馈(mirror visual feedback,MⅤF)疗法提供了一种动作观察-执行匹配机制，为脑卒中后功能康复带来新的策略[3]。本研究通过人机互动的方式，应用MⅤF对脑卒中后上肢运动功能及认知功能障碍的患者进行干预，观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月至2017年7月上海市同仁医院康复科患者60例，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，并经头颅CT或MRⅠ检查证实为脑梗死或脑出血。

纳入标准：①首次发病，病程＜1年，病情稳定；②年龄40～80岁；③可配合治疗，依从性好；④右利手；⑤小学以上文化程度；⑥患侧上肢BrunnstromⅠ～Ⅲ期；⑦蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)评分≥15分；⑧签署知情同意书。

排除标准：①严重高血压或心肺疾病；②严重的关节疼痛，骨骼肌肉病变导致的上肢功能障碍；③视力、听力及理解有严重障碍；④上肢及手有畸形；⑤有精神障碍。

剔除标准：由于其他原因中途退出试验或未完成全部治疗与评估。

本方案已经上海市同仁医院医学伦理委员会审查通过。

入选患者按Excel随机数字法，奇数为对照组(n=30)，偶数为治疗组(n=30)。两组性别、年龄、病程、美国国立卫生研究院卒中量表(National institute of Health Stroke Scale,NⅠHSS)评分及脑卒中类型无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

1.2 方法

所有患者均给予危险因素二级预防治疗。对照组行常规上肢和认知功能康复训练，治疗组在此基础上配合MⅤF训练。

1.2.1 上肢康复

良肢位摆放：主要以抑制痉挛模式的发生为主，包括患侧、健侧及仰卧位的良肢位摆放，每2小时调整1次。运动疗法：综合应用Bobath法、神经肌肉本体感觉促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)、Rood技术，主要包括松解肩关节、主被动活动肩胛骨，诱发上肢分离运动，改善上肢异常肌张力和上肢运动控制，每次60 min，每天1次，每周5 d，共8周。作业治疗：利用磨砂板、木棍插板等训练上肢屈伸功能和手的抓握功能，在健手帮助下主动完成一些日常生活动作，如洗脸、刷牙、进食、穿衣等，每次30 min，每天1次，每周5 d，共8周。

1.2.2 认知康复

根据患者评定结果选择针对性认知训练，每次30 min，每天1次，每周5 d，共8周。

注意力下降时采用舒尔特方格法：在一张方形卡片上画上1×1 cm的25个方格，格子内任意填阿拉伯数字1～25，要求被测者按顺序依次指出各数字的位置，同时诵读出声。失用时采用本体觉、触觉训练。日常生活活动记忆训练：辅助建立规律性的日常活动，物品分类训练。单侧空间忽略采用划销作业。

表1 两组一般资料比较

1.2.3 MⅤF训练

采用基于镜像神经元理论设计生产的MNSTⅤ1.0治疗仪(苏州明思特医疗科技有限公司)，包括一个虚拟现实眼镜以及与之相连的电脑操作系统，其中有近300个与日常生活相关的动作视频资料，如剥花生、切水果等。治疗师根据患者上肢功能和认知功能评定结果设置训练方案。训练开始后，患者佩戴虚拟现实眼镜观看视频中的手动作视频，同时听到视频中对应的动作语音，嘱患者主动模仿视频中的动作并跟念音频中的词组。每个视频播放3遍，每次训练20 min，共观察40个视频，每天1次，每周训练5 d，共8周。

1.3 评定方法

两组均于治疗前及治疗8周后进行认知功能、日常生活能力和上肢功能评定。

1.3.1 MoCA

MoCA是一种快速筛查认知损害的工具，从不同认知领域进行评估，包括注意、执行功能、记忆、语言、视空间、抽象、计算以及定向力。总分30分，≥26分为正常[4]。

1.3.2 简单反应时

采用JZ-RZ-1020认知康复诊疗系统(杭州极智医疗科技有限公司)中简单反应时测定软件进行测定。计算机屏幕中央出现1个白色圆形，闪烁20次，嘱患者每次看到圆形闪烁时尽快按下鼠标键。软件自动计算反应时的平均值，＜0.3 s为正常。

1.3.3 Fugl-Meyer评定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-upper extremities,FMA-UE)[5]

各单项无动作为0分，部分完成为1分，完成为2分。共33项，满分66分。

1.3.4 改良Barthel指数评分(modified BarthelⅠndex,MBⅠ)[6]

包括10个项目。根据帮助的程度分为5个等级：完全依赖、最大帮助、中等帮助、最小帮助、独立完成。满分100分，评分越高，日常生活能力越好。

1.3.5 威斯康星卡片分类测验(Wisconsin Card Sorting Test,WCST)[7]

WCST由4张模板(1个红色三角形、2个绿色五角星、3个黄色十字形和4个蓝色圆形)和128张由不同的形状(三角形、五角星、十字形、圆形)、不同颜色(红、黄、绿、蓝)和不同的数量(1、2、3、4)构成的卡片。要求受试者根据4张模板对卡片进行分类，测试时不告诉受试者分类原则，只说出每次测试是正确还是错误。记录完成分类数(categories completed,CC)、错误应答数(total errors,TE)、持续性错误数(perseverative errors,PE)和非持续性错误(nonperseverative error,NRPE)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。经正态性检验和方差齐性检验后，计量资料以(xˉ±s)表示。组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，两组MoCA、简单反应时、FMA-UE、MBⅠ评分，以及WCST中CC、TE、PE、NRPE均无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，两组间MoCA、简单反应时、FMA-UE、MBⅠ评分，以及WCST中CC、TE、PE、NRPE均改善(P＜0.05)；治疗组优于对照组(P ＜ 0.05)。见表2～表9。

表2 两组治疗前后MoCA评分比较

表3 两组治疗前简单反应时比较(s)

表4 两组治疗前FMA-UE评分比较

表5 两组治疗前MBI评分比较

表6 两组治疗前后间WCST CC比较

表7 两组治疗前后间WCST TE比较

表8 两组治疗前后间WCST PE比较

表9 两组治疗前后间WCST NRPE比较

3 讨论

近年来，脑卒中的发病率逐年升高，其中认知功能和上肢运动功能障碍是神经康复的重点和难点，一方面因涉及的中枢部位较多、较复杂，另一方面这两项功能障碍都严重影响患者的生活自理，给家庭、社会带来沉重负担[8-9]。

目前针对脑卒中后认知功能障碍的康复手段包括经颅磁刺激、电脑辅助认知功能训练系统、虚拟现实技术、针灸治疗等[10-12]；上肢功能康复手段则包括双侧上肢训练、体操棒训练法、强制性运动疗法、上肢机器人、任务导向性训练、谐振局部振动治疗、PNF等[13-20]。临床上我们发现，脑卒中患者大多同时伴有上肢功能障碍和认知障碍，这些常用的康复治疗技术不能同时兼顾这两个方面。

随着对脑功能重塑机制的深入研究和功能影像检查的普及，涌现出一些新的治疗方法，基于镜像神经元系统(mirror neuron system,MNS)理论的MⅤF疗法便是其中之一。

MⅤF最早由Ramachandran等[21]于1995年提出，该疗法利用平面镜成像，将健侧肢体活动的映射到患侧，鼓励患者将健侧肢体的活动画面想象成患肢活动，从而诱发患肢活动。最初用于幻肢痛的治疗，后被广泛应用于多种疾病治疗，包括精神疾病[22]，但主要集中于上肢运动功能的治疗[23-25]。

传统MⅤF设备存在一些局限，如镜盒易碎，搬动较麻烦，患者易出现注意力不集中等，直接影响治疗效果。近些年引入一些数字化辅助器具，如虚拟镜像辅具、虚拟现实反馈装置、脑机接口技术等。

本研究使用的康复训练装置采用人机互动方式。研究显示，整合疗法后，患者上肢功能和认知功能均较常规康复训练效果更优。这可能与MⅤF激活MNS有关，而MNS与动作理解、执行、感知行为有关，并承载着运动、认知、言语等高级脑功能[26-27]。

WCST中CC、TE反映患者的抽象概括能力，PE反映注意转移能力，NRPE反映注意集中能力和应用以往经验学习的能力[28]。这些指标的改善说明MⅤF能提高患者注意力和学习能力。注意力在大脑中的分布为前额皮质、颞上回，而这些区域与MNS分布的区域有所重合，刺激MNS同时也刺激了注意区域。另一方面，本研究使用的MⅤF包括虚拟现实眼镜，患者佩戴虚拟现实眼镜进行训练时，不易受周边环境干扰，可能在不同程度有助于提高患者注意力。注意力是认知功能中较为重要的部分，且对上肢功能的恢复有着促进作用，在临床上我们观察到，有注意力障碍的患者在进行康复训练时常表现为不理解动作要领、不能积极地配合治疗，康复训练效果往往较差。纠正注意力障碍对患者记忆、运动再学习的提高具有积极意义。

本研究由于样本量较少、场地等原因限制，没有对处于不同时期的脑卒中患者进行亚组研究，对相关脑部重塑的机制没有检查评定。可进一步结合功能磁共振检查进行深入研究。