简易精神状态检查评分正常的脑外伤患者行为记忆测评分析

张一，张瑜，王涯，谢凡，姚秋近

常州市第一人民医院康复医学科，江苏常州市213003

认知障碍是脑外伤患者常见的并发症，会影响患者功能独立性，妨碍康复预后。早期评估有助于及时发现和干预，对改善预后有益。简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)是最常用的认知评估工具，常用于筛查患者整体认知功能。但近年来MMSE的识别能力越来越受到质疑[1-2]。临床常有脑外伤患者抱怨易忘事，学习困难，甚至已经影响日常生活，但MMSE却在正常范围内。本研究对40例有主诉但MMSE测试结果正常的患者进行进一步测试。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院神经外科2015年3月至2018年6月收治的有明确主诉、但MMSE筛查为认知功能正常的40例脑外伤患者入患者组。

纳入标准：①经病史和头颅CT/MRⅠ检查，确定诊断为脑外伤；②有明确认知障碍主诉，如记事困难等；③年龄≥18岁；④MMSE≥27分；⑤意识清楚，病情平稳，能配合检查；⑥患者及家属知情同意。

排除标准：①既往有影响认知功能的疾病病史，如脑卒中、脑外伤、甲状腺功能低下、精神疾病及酗酒、吸毒等；②存在严重视听功能障碍或言语功能障碍；③双侧上肢功能障碍无法进行测试；④存在严重并发症。

40例患者中，男性27例，女性13例；年龄18～78岁，平均(42.8±16.6)岁；文化程度文盲1例，小学4例，初中16例，高中12例，大专2例，本科及以上5例。

另选择年龄、性别和受教育程度相匹配的健康体检人员30例作为对照组。

本研究经常州市第一人民医院伦理审查委员会审核通过，并与受试者签署知情同意书。

1.2 认知测评

所有实验对象均先接受MMSE测试，评分≥27分。至少24 h后，行蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)测试；再经过24～48 h行Rivermead行为记忆量表-3(Rivermead Behavioral Memory Test-3,RBMT-3)测试。所有测试均由经过专业培训的康复医师进行。MoCA＜26分为有认知障碍，若受教育年限＜12年则加1分。

1.3 统计学分析

采用Graphpad Prism 5.0统计软件进行数据处理，包括相关性分析、独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

患者组中，14例MoCA得分≥26分，认知障碍比例为65%(26/40)。

与对照组相比，患者组MMSE总分无显著性差异(P＞0.05)，而MoCA总分、RBMT-3粗分及量表分总分均明显降低(P＜0.01)。见表1。

各项评分中，患者组MoCA的言语和延迟回忆评分明显降低(P＜0.01)；RBMT-3的故事延迟回忆、技能学习即时回忆和技能学习延迟回忆粗分和量表分降低(P＜0.05)，记住姓名延迟回忆和故事即时回忆粗分降低(P＜ 0.05)。见表2～表4。

3 讨论

脑外伤患者会发生不同程度认知功能障碍，部分患者的认知功能会在短期内恢复，但仍有部分患者遗留永久的认知障碍。轻型脑外伤的发生与老年期记忆功能下降、脑结构改变相关[3-7]。早期发现认知障碍及类型是进行认知训练的前提和基础。

由于操作简便等优势，MMSE被广泛用于临床[8-9]，但其诊断效能越来越受到质疑[10-13]。以往在对脑外伤的研究证实[14-16]，MMSE对轻度认知功能障碍的诊断率偏低。本研究发现，经MMSE筛查为认知功能正常的脑外伤患者，MoCA测评正常比例仅为35%，证实单独使用MMSE筛查存在极大漏诊风险。与对照组相比，脑外伤患者MoCA损伤集中在语言和记忆两个分项，佐证了临床主诉的真实性。

表1 两组MMSE、MoCA和RBMT-3粗分总分和量表分总分比较

表2 两组MoCA各项评分比较

表3 两组RBMT-3各项粗分比较

表4 两组RBMT-3各项量表分比较

本研究纳入的病例尽管MMSE测试表现良好，但均存在明确主诉，且多与日常生活的记忆事件相关。故选择RBMT进行测试。与其他以实验研究为基础，使用卡片、词语、字节等为测试内容的量表相比，RBMT能更真实地反映患者在日常生活中的记忆水平，被认为是生态化记忆测评工具[17]。2003年和2008年分别更新发表RBMT-2和RBMT-3，并被翻译成多种语言版本应用于临床[18-19]。

本研究使用RBMT-3，其中文版被证实具有较好的信效度[20-21]。RBMT-3最大特点在于新增了新技能学习测试，该分项测试反映学习过程状况，整个测试相当于新技能的习得过程。脑外伤患者常存在不同程度学习困难，使RBMT-3在脑外伤患者中更具优势[22-25]。本研究发现，MMSE正常的脑外伤患者，其新技能学习项评分低于对照组，提示学习困难在脑外伤患者中普遍存在，是导致脑外伤患者常见主诉的重要原因。而康复治疗本质上是重新学习的过程，若学习困难得不到很好的纠正，康复效果会受到较大影响。

另外，本研究显示，除了新技能习得能力外，MMSE正常脑外伤患者在言语、记姓名、延迟回忆等方面也有明显损伤，同样会降低患者的工作、学习和日常生活能力，使患者主诉增加，生活质量下降。

脑外伤患者青壮年居多，该人群对回归社会的需求更为迫切，学习知识和技能的愿望更为强烈。因此对此类患者更应早期进行评估和治疗。对存在明确主诉，如记忆下降、学习能力下降等的脑外伤患者，即使MMSE测评正常，也建议使用MoCA进行筛查。对有明确记忆困难或学习能力下降主诉的患者，可进一步采用RBMT-3精查患者的记忆功能，明确记忆受损的范围及对日常生活能力的影响，为临床诊断和干预提供支持。