股骨近端髓内钉对股骨皮质撞击的影响

王玉川 陈洁

【摘 要】

目的：研究股骨近端直型髓内钉对股骨皮质撞击的影响，分析股骨近端直型髓内钉对股骨皮质撞击的影响因素，寻求相对理想的股骨近端直型髓内钉在股骨近端入针点及髓内钉长度选择。方法：2008年7月—2017年8月达州市中心医院骨科收治120例行股骨近端骨折髓内钉治疗患者，其中男性50例，女性70例；年龄65～ 95岁，平均72. 2岁。 根据术后DR或CT将股骨侧位片放大观察髓内钉远端与股骨皮质接触即定义为撞击。 记录患者性别、年龄、股骨前弓角、髓内钉长度，并对撞击患者的上述数据进行分析，将股骨近端大转子冠状位分成前、中、后3等份，观察髓内钉所在位置并比较差异性。结果：股骨近端进针点前1/ 3的撞击发生率26. 4%，低于中1/ 3（60. 1%）以 及后1/ 3（88. 7%）的发生率。结论：女性有较大的股骨前弓角，较大的前弓角是导致髓内钉与股骨皮质（主要前部）撞击危险因素，进针点部位也是撞击皮质因素，临床上对股骨前弓角较大者应尽量避免选用短直型髓内钉；进针点选择前中1/3交界处相对可以减少撞击。

【关键词】股骨；近端；髓内

【中图分类号】 R181.3+2

【文献标识码】 A

【文章编号】 1672-3783（2019）02-03-185-01

股骨解剖有向前的弧度，形成一定的前弓角，随年龄增大可能向前弧度增大。股骨长型髓内钉根据股骨向前弧度设计一定向前倾斜弧度以适应股骨解剖弧度，尽可能使髓内钉与股骨髓腔解剖匹配。股骨近端髓内钉长度较短，除髓内钉近端设计一定向外弧度外髓内钉远端一般都为直型无弧度，因个体差异每个人股骨前弓角、长度不一样，致很难设计股骨近端短型髓内钉远端弧度。因股骨近端髓内钉无弧度致髓内钉与髓腔不能很好匹配，出现股骨近端髓内钉远端撞击股骨骨皮质，一般对股骨前侧骨皮质撞击多见，根据髓内钉近端进针点部位不一样也可能出现股骨后侧及内外侧皮质撞击。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

2008年7月—2017年8月达州市中心医院骨科收治120例行股骨近端骨折髓内钉治疗患者，其中男性50例，女性70例；年龄59～ 95岁，平均72. 2岁。 根据术后DR或CT将股骨侧位片放大观察髓内钉远端与股骨皮质接触即定义为撞击。记录患者性别、年龄、股骨前弓角、髓内钉长度，并对撞击患者的上述数据进行分析，将股骨近端大转子冠状位分成前、中、后3等份，观察髓内钉所在位置并比较差异性。

纳入和排除标准 纳入标准：（1）既往无大腿、骨盆及股骨外伤手术史，无股骨骨病病史，无股骨畸形；（2）根据影像学诊断单纯股骨转子间骨折；（3）术后股骨正侧位片标准或CT检查确认；（4）使用股骨近端短直型髓内钉治疗股骨近端骨折。 排除标准：（1）65岁以下、病理性股骨转子间骨折；（2）术中未能良好复位、固定不良。

1.2 方法

对于纳入样本，分别统计患者性 别、年龄、股骨前弓角、髓内钉长度、进针点，并对撞击患者的上述数据进行分析。股骨前弓角是指股骨上段向前弯曲的角度，其测量方法是在股骨侧位片上划出股骨髁长轴线，并经该线中点作垂线，然后划出股骨上1/3骨干轴线，其与垂线的夹角。髓内钉长度，根据实际使用髓内钉长度计算。进针点统计：将侧位片上股骨大粗隆看成一条 线，且将大粗隆分为3等份，将髓内钉轴线与大粗隆 交点定义为进针点，记录前1/ 3、中1/ 3以及后1/ 3。

1.3 统计学分析

应用SPSS20. 0统计软件进行分析。 计量资料 采用 Kolmogorov- Smirnov 检验是否符合正态分布，符合正态分布的以 x±s 表示，年龄、股骨前弓角、 髓内钉长度等计量资料符合正态分布的独立样本，采用 t 检验。 性别等计数资料比较采用卡方检验，P < 0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

（1） 性别、年龄、股骨前弓角、髓内钉长度对发生撞击的影响：年龄、股骨前弓角、髓内钉长度的差异与“撞击”有统 计学意义（P< 0. 05），随着年龄增加，股骨前弓角也在增加（P< 0. 05）。 性别因素对于短直型髓内钉钉头与股骨皮质的撞击的影响差异性有统计学意义（P< 0. 05），男性撞击率37. 7%，女性撞击率68. 2%。 （2）进针点选择与髓内钉远端与股骨皮质发生撞击的关系：进针点的不同与撞击率差异性有统计学意义 （P< 0. 05），髓内钉进针点为前1/ 3 较中后1/ 3 可 以减少“撞击”的发生。（3）髓内钉长度与股骨皮质发生撞击的关系：髓内钉长度与撞击率差异性有统计学意义 （P< 0. 05），直型髓内钉越长越容易发生撞击，长度减少可以减少“撞击”的发生。

3 讨论

老年股骨转子间骨折目前通行治疗方案是早期闭合复位股骨近端髓内钉内固定治疗。 由于股骨髓腔解剖的差异，使用股骨近端直型髓内钉导致术中术后股骨髓内钉远端周围骨折、复位后骨折移位、术后大腿疼痛、髋内翻、骨折不愈合等并发症。 骨科医师逐步意识到股骨解剖与内植物的不匹配及入针点选择不当、直型髓内钉长度不当可产生上述并发症，髓内钉术后并发症与患者骨质量、骨折类型、复位质量、内置物的设计与置入位置有关。（1）股骨前弓角的临床意义：前弓角满足人体负荷力线的 要求，过大或过小均会导致股骨头与髋臼的相对位 置与角度的改变，从而继发髋关节的改变。正常人前弓角约为（10. 8± 1. 6）°。结果显示年龄、性 别与股骨前弓角大小相关，提示对于老年肥胖女性，往往存在较大的股骨前弓角，可能是骨质疏松的原因，骨皮质变薄，髓腔发生应力性改变，从而导致股 骨前弓角较大，易发生髓内钉与骨皮质的撞击。 对于直型髓内钉治疗此类股骨近端骨折的患者，股骨前弓角重要参考因素。术中经常出现髓内钉不能植入髓腔或植入部位不理想，较大的股骨前弓角是导致术中直型髓内钉插入困难原因之一，强行插入或锤击插入发生远端骨折风险高，髓内钉远端与股骨撞击发生率高，出现术后疼痛及骨折可能。如果股骨前弓角不大，且骨折波及到股骨转子下或逆粗隆骨折时，可以选择较长的髓内钉。正确认识股骨前弓角可以减少患者手术时间，减少手术创伤、出血。（2）股骨前弓角差异与髓内钉进针点的选择，进针点一般选择大转子周围，股骨近端结构的差异性以及股骨前弓的存在，进针部位是老年髋部骨折术后失败原因之一，在研究股骨髓内钉进针点时提出顺行股骨髓内钉进针点在股骨梨状窝附近，可减少术后髓内钉与股骨近端皮质撞击以及降低术后失败率。顺行股骨近端髓内钉进针点为大转子前中1/3可以降低术后髓内钉远端中心在远端髓腔前1/3位置的概率，降低撞击发生率。（3）直型髓内钉远端撞击产生的并发症：术后疼痛是影响手术疗效的一个重要因素，股骨前弓角较大时，直型髓内钉直径较粗或较长引发的撞击常引发患者术后大腿疼痛，从而影响患者有效地功能锻炼以及延迟下地时间。治疗股骨粗隆间骨折时要正确认识髓内钉与股骨前弓角的匹配性，降低撞击发生率，减少术后并发症。综上：股骨近端短直型髓内钉插是否发生撞击取决于如下几个因素：股骨近端解剖结构、选取髓内钉的长短、直径以及进针点的选择。如何减少撞 击的发生率，降低术后并发症发生率，要求手术医师对患者股骨解剖结构与内植物、进针点选择有充分的准备。 对于老年患者，尤其是老年身材矮小的女性患者，应重视髓腔变化引起的股骨前弓角增大导致髓内钉与骨皮质发生撞击问题，对于此类患者治疗提出以下建议：a、选取具有前弓的长型髓内钉；b、适当进行扩髓；c、术中透视选择偏前的进针点；d、如患者髓腔较窄或偏前进针点导致螺旋刀片难以到达理想位置，可以选择髓外固定。

参考文献

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