“腺样体之争”：儿童腺样体肥大必须手术吗

轻度肥大是正常现象

腺样体也叫咽扁桃体，位于鼻咽腔顶后壁中线处，形状像半个剥了皮的桔子，与我们熟知的口咽部的两个腭扁桃体、舌根淋巴组织和咽后壁淋巴组织共同组成“咽淋巴环”，是呼吸道的第一道防御门户。

腺样体在人出生后便存在。正常情况下，2～6岁时，腺样体增生最为显著;10岁后逐渐萎缩;青春期后，基本退化消失。由此可见，儿童腺样体轻度肥大是常见的生理现象。孩子从幼儿逐步成长到青少年阶段，腺样体大多有不同程度的轻度增大，这是人体在面对各种上呼吸道刺激时所产生的一种正常免疫反应，也称为正常腺样体。而当腺样体发现病毒或细菌等病原体时，它会肿胀，包围病原体;当病原体被清除后，腺样体有时会变回原样，有时会因感染次数过多或机体本身处于过度反应，肿胀可进一步增大并长期存在，这就是所谓的“腺样体肥大”。当腺样体肥大达到中、重度时，便称之为病理性肥大。

除了呼吸道感染、过敏之外，环境污染、饮食不当、长期吸二手烟等也易引起儿童腺样体肥大。

病理性肥大后患无穷

腺样体周围有鼻窦和中耳通道（咽鼓管）的开口。腺样体轻度肥大并不会对孩子造成明显影响，但若鼻炎、鼻窦炎、感染或过敏等呼吸道疾病反复发作后，腺样体便会持续增大。当增大到严重堵塞后鼻孔，导致鼻腔通气功能严重受限时，鼻炎、鼻窦炎将进一步加重，孩子会出现呼吸不畅、鼻塞流涕等不适，会不自主地皱鼻、揉鼻，持续几周，甚至几个月都不见好转。很多家长不清楚腺样体与鼻腔的结构关系，不知道这些症状是因为鼻腔后端通气障碍所致，只一味地给孩子服用抗生素。可想而知，治疗效果必然是不理想的。若腺样体持续增大，阻挡了咽鼓管咽口，还会引发分泌性中耳炎，导致中耳积液，患儿将出现耳闷、耳胀、耳内有声音、听力下降等症状。

当鼻咽部被腺样体严重堵塞，患儿无法通过鼻子呼吸，便会出现阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征——睡眠打鼾、张口呼吸、憋气、汗多、多动等情况，长期张口呼吸还会导致正在发育的颌面部出现前突（上颌骨变长、硬腭高拱、上切牙突出、牙列不齐、嘴唇变厚、面部表情迟钝），医学上将这样的面容改变称为“腺样体面容”。另外，呼吸暂停会使患儿脑部慢性缺氧，影响记忆力、智力及生长发育。

明确腺样体肥大的程度

怀疑可能存在腺样体肥大的，需经过严格的体格检查和影像学检查来确诊。常用检查包括鼻内镜检查、鼻咽侧位X线片及鼻咽部CT三维成像检查。

鼻内镜检查快速、无创，可直观看到鼻腔及鼻咽部全貌。腺样体堵塞后鼻孔1/3以下为Ⅰ度（轻度），堵塞后鼻孔1/3～2/3为Ⅱ度（中度），堵塞后鼻孔超过2/3到全部堵塞为Ⅲ（重度），Ⅱ度和Ⅲ度腺样体肥大的患儿需考虑手术治疗。

鼻内窥镜检查略有酸胀、疼痛感，若患儿或家长不能接受，也可行影像学（X线或CT）检查，通过腺样体-鼻咽腔比率（A/N值）及后气道间隙（PAS）宽度评估腺样体大小与鼻咽腔阻塞情况。当A/N值介于0.61～0.70 ，为中度肥大;A/N 值≥0.71，为病理性肥大;A/N 值>0.80，为显著肥大。A/N值≥0.71、PAS≤3毫米，可作为手术指征。打鼾明显的患儿还可进行多导睡眠监测检查（PSG），以便明确睡眠呼吸障碍程度。

腺样体肥大，并非都要手术

治疗腺样体肥大，手术是最佳的选择。可发现腺样体肥大就必须马上手术吗？答案是否定的。是否需要手术，不仅要看腺样体肥大的程度，还要密切结合临床症状。如果临床症状不严重，可保守治疗1～3个月：用生理盐水洗鼻、使用适合患儿年龄的喷鼻激素，兼顾合并症的药物治疗。只有临床症状严重、保守治疗效果不明显或观察期间反复发作的患儿，需择期手术。目前，临床多采用内镜下低温等离子射频消融微创切除术，术中出血较少，术后患儿疼痛感较轻。

打消4个手术顾虑

目前，家长们对于腺样体切除主要存在4方面的担忧。

1.切除腺样体后，孩子的免疫力会降低吗？

不会。咽淋巴环上的其他淋巴组织会在术后代替腺样体的功能，而且腺样体本身就存在生理退化的过程。因此，3岁以上的患儿酌情行腺样体切除术，不会影响其免疫功能。相反，术后鼻腔通气改善，睡眠质量好，食欲增加，生长激素分泌增加，上呼吸道慢性感染得到控制，更有利于孩子免疫功能的提高。

2.麻醉会影响孩子的智力吗？

全球医学专家已达成共识，对患儿而言，全身麻醉最安全的麻醉方法。麻醉药物的作用仅局限于麻醉期间和麻醉结束后24小时内，此后不再会对患儿的身体及智力产生任何影响。

3.手术创伤大吗？

腺样体切除术是在鼻内镜监视下进行的微创手术，不仅时间短（半小时左右）、创伤小，切除同时可立即止血，大大地减少了术后出血和复发的可能性。

4.最佳手术时机是何时？

除非有手术禁忌证，腺样体切除术没有年龄、季节的限制。

术后必知的4个家庭护理对策

1.饮食  腺样体肥大切除术6小时后，患儿可进食流质。术后第二天至2～3周，可食用温凉半流质，多喝水，多吃软烂的蔬菜、水果。家长应鼓励患儿尽早进食，多运动咽部肌肉，减少日后发生咽部异物感的可能。

2.感染  手术后，患儿的体温可能会轻度升高。体温≤38.5°属正常术后反应;若有高热，应及时去医院复诊，明确有无伤口或上呼吸道感染。

3.出血  虽然目前手术出血发生率非常低，但术后24小时、7天和14天仍有出血的风险，这与伤口褪膜时间相关。家长应密切注意患儿口、鼻腔内分泌物的颜色，分泌物中带血丝是正常现象，但若经鼻流出或经口吐出大量新鲜血液，家长须立即带孩子去医院复诊。为避免出血，勿让患儿进食固体、较烫和刺激性食物，更不要吃所谓大补的食物。不要用力擤鼻、剧烈活动，保持房间湿度，洗澡温度不宜过高。

4.疼痛  术后疼痛因人而异。一般来说，单纯的腺样体手术痛苦不大，患儿在手术当天便可自由活动，大多患儿自手术第二天开始可感到疼痛感减轻。若同時做扁桃体切除术，术后一周内，患儿的吞咽痛较为明显，第二周起会有明显减轻。家长不要过于焦虑，以免给患儿心理暗示，加重疼痛感。

【专家简介】

许政敏

复旦大学附属儿科医院耳鼻咽喉头颈外科主任、主任医师、教授、博士生导师，上海市儿童听力障碍诊治中心主任，中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会主任委员。擅长儿童听力障碍、儿童鼾症、儿童过敏性鼻炎及儿童耳鼻喉-声门区和声门下气道先天性疾病的临床诊治和研究。