附睾梗阻，生育成难题

专家简介

涂响安  中山大学附属第一医院男科主任医师，东院泌尿外科主任，博士生导师，中国性学会男性生殖分会副主任委员，广东省临床医学学会男性健康专业委员会主任委员，广东省医学会男科学分会常委兼手术学组副组长。擅长泌尿男科疾病的诊治，尤其是显微微创男科手术。

男性无精子，警惕附睾梗阻

相对于弱精子症﹑少精子症和畸形精子症，无精子症无疑是男性不育症最为严重的状况。它曾被认为是难治之症，只能通过供精才能繁衍后代;近30年来，由于辅助生殖和男科显微技术的发展，大部分无精子症患者可以通过显微重建或“取精+辅助生殖”的方式生育自己的子女。

在无精子症患者中，梗阻性无精子症约占40%，表现为睾丸生精功能正常，但输精管道（睾丸内管道﹑附睾﹑输精管﹑射精管）梗阻，精子的运输发生障碍，从而导致“无精子症”。其中，附睾梗阻占了60%左右。

附睾梗阻的病因分先天性和后天性两类。后天性主要是因为炎症。在我国，男性生殖系統感染引起的炎症是导致附睾梗阻性无精子症的主要原因，如附睾睾丸炎﹑淋病﹑支原体和衣原体尿道炎等治疗不及时和不规范等。另外，还有因医源性损伤所致的附睾梗阻。

全面检查：不能忽视触诊

患者来就诊时，医生应详细询问病史，包括患者的生育史、生殖系统感染病史、泌尿生殖道损伤病史、疝修补术等阴囊腹股沟部位手术史，家族和遗传病史及工作环境。

详细的查体可以初步估计疾病性质，对于梗阻性无精子症的初步诊断极为重要。进行体格检查时，除观察患者体型、毛发分布、有无乳房发育外，应着重于阴囊及其内容物的检查。检查内容包括睾丸大小和质地，以此判断睾丸生精功能。附睾的检查包括完整性、大小、硬度，有无红肿、疼痛、结节、囊肿，附睾头体部是否饱满扩张，尾部是否可触及结节或硬结，以判断是否存在附睾部位梗阻。进行输精管检查时，主要检查输精管是否存在，有无增粗变硬，以判断是否存在先天性输精管缺如或梗阻等情况。最后进行精索静脉曲张的检查。

我曾经遇过多例附睾梗阻的患者，其不育由于先天性输精管缺如引起，曾在多家医院诊治，但医生都没有做基本的阴囊触诊。事实上，这类问题通过触诊即可诊断，但如果忽视这一步，会导致患者长期得不到明确诊断。

精液常规和精浆生化检查也很有参考价值，精液常规必须做三次以上。附睾梗阻患者的精液常规表现为无精子;炎症引起的不育，精液量和PH值基本是正常的（2毫升以上， PH>7.0）;若先天性输精管缺如，精液量少（<1.5毫升），且PH<7.0。另外，附睾梗阻患者精浆生化检查时α-葡萄糖苷酶往往较低。

超声检查也是必需的，分为经阴囊超声检查和经直肠超声检查，可以了解睾丸的大小、附睾、输精管和精索静脉的情况。附睾梗阻的典型超声表现为附睾网格状扩张。经直肠超声检查可了解射精管和精囊情况，排除射精管梗阻。

染色体、性激素和血抑制素B等检查也是需要的。

输精管造影曾是男性生殖道梗阻定位诊断的金标准，但因为属于有创检查，且造影术会引起新的梗阻，现已很少使用。

显微微创手术，让生育成为可能

显微输精管附睾吻合术是目前治疗附睾梗阻性无精子症最有效的外科手段，患者住院时间约一周。

术后，患者应每三个月复查一次精液常规。如附睾复通，绝大部分人会在术后3个月至一年内出现精子，也有少部分人在术后1～2年才出现精子。开始大多数是“少弱精子”，以后会慢慢改善;亦可通过服用一些药物来改善精子的浓度和活力，一般需用药3～6个月，若无明显改善，就没有必要继续服药。如术后一年半仍未见精子，则需考虑选择睾丸或附睾丸穿刺取精+第二代试管婴儿技术（ICSI）来实现生育。