医药联合门诊：“医师+药师”为安全用药把关

李锋 王晓晖

咳嗽是呼吸内科、普通内科、社区门诊中，患者最常见的症状之一。慢性咳嗽是指咳嗽持续时间超过8周，常见于上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎、变应性咳嗽、胃食管反流病等。气喘是支气管哮喘（简称哮喘）、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者最主要的症状之一。在我国，约有1.5亿人患有这两种慢性气道疾病。

为了帮助慢性呼吸病（慢性咳嗽、哮喘、慢阻肺）患者进行自我管理、提高药物疗效、减少并发症、改善生活质量，我院开设了医药联合门诊——慢性咳喘诊治及药物咨询门诊，由“医师+药师”联合提供诊治服务。患者就诊时，可同时接受医师诊治及药师用药指导，高效地为患者规划、制定最安全、合理的用药方案，避免药物间不良相互作用的发生，解决影响药物疗效的相关问题。

案例一：

10余年前，张大爷反复出现咳嗽、咯痰症状，多为白色黏痰，不易咯出，且症状逐年加重。近2年，张大爷在活动后常感到气喘，医生诊断他患有慢阻肺。近日，在一次感冒后，他咳嗽、气喘复发并持续加重，饱受疾病折磨之下，他来到“慢性咳喘诊治及药物咨询门诊”就医。

根据张大爷的症状及检查结果，呼吸内科医生迅速给出了诊断，开具了治疗药物，并交代他拿到药后回诊室，学习吸入药物的正确使用方法。不一会儿，张大爷折回诊室，一脸焦虑地说：“这个吸入剂（噻托溴铵）我曾经用过，不仅没效果，吸入后还常感到口干舌燥，血糖还会升高，不敢再用这药了。”听完张大爷的顾虑，药师耐心地解释道：“噻托溴铵属于M受体阻断剂，可以扩张支气管，并不会影响血糖。”之后，药师要求张大爷演示他的用药过程，一会儿的功夫，药师就看出了问题所在。原来，张大爷的装药动作基本正确，但吸药时却“边吸边吹”，导致大部分药物沉积在口腔里，真正吸到肺部的药物剂量很少。也就是说，张大爷错误的吸入方式不仅没有发挥药物应有的治疗作用，还增大药物不良反应，使他不愿再规律使用吸入剂，从而造成疾病不能被有效控制。掌握了正確的用药方式后，张大爷的咳嗽、气促症状有了明显改善。

分析：吸入剂是治疗哮喘、慢阻肺患者的关键药物。相比全身给药，吸入给药时气道药物浓度高、起效快、全身不良反应少，但须教会患者正确使用，方能保证药物被有效吸收。事实上，70%～80%的患者使用吸入剂的方法有误且浑然不知，导致疗效锐减。因此，首次使用吸入剂治疗的患者，应与医生和药师进行一对一的吸入剂使用指导，联合门诊的出现可有效杜绝患者的错误用药方式。

案例二：

近两月，刘阿姨常剧烈干咳、轻微憋气，充足休息后，症状也难以缓解，严重时咳得全身出汗，甚至小便失禁。刘阿姨从没有过如此严重的咳嗽，如今这没来由的剧咳，使刘阿姨很担心。

一番检查后，刘阿姨的胸部CT显示：双肺弥漫淡片状磨玻璃影，局部可见蜂窝状改变，怀疑肺纤维化可能。结合CT检查结果，医生详细询问了病史，了解到刘阿姨既往无肺部疾病史，但患有心律失常，近半年来一直口服胺碘酮治疗。听到这里，药师便知到了答案，胺碘酮是造成剧咳的“幕后黑手”。药师向刘阿姨解释道：胺碘酮最严重的不良反应是肺毒性，严重时可危及生命。这种药物源性的肺纤维化因临床症状隐匿，早期阶段不易被患者和医生察觉。

分析：目前已发现100多种药物可引起肺损伤，大部分药物性肺损伤会伴有咳嗽等症状。另有文献调查称，咳嗽是血管紧张素转化酶抑制剂类降压药物的常见不良反应，发生率为10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。其他易引起肺损伤，导致药源性咳嗽的药物有：利尿剂、麦考酚酸吗乙酯、呋喃妥因、奥美拉唑、部分抗菌药等。由药物引起的肺损伤发病机制多与过敏有关，停药后症状大多可缓解，必要时可使用糖皮质激素治疗。

专家提醒：

看似只是一个小小的咳嗽，背后却可能隐藏着许多大问题。咳嗽超过8周的患者千万不可置之不理，也不可喝些止咳药草草了事。咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明，常导致患者反复进行各种检查，或长期大量使用抗菌药和镇咳药，收效甚微并产生诸多不良反应。当咳嗽迁延不愈时，患者应配合医生完善相关检查，及早查明真相，积极对因治疗。