瘢痕子宫阴道分娩硬膜外药物镇痛效果分析

2019-03-29李雪梅

中外医疗 2019年1期

李雪梅

[摘要] 目的探讨在瘢痕子宫阴道分娩产程的不同阶段行药物镇痛临床效果及其对母婴的影响。方法回顾性分析2008年8月—2017年10月以来该院瘢痕子宫无其他医学剖宫产指征，自愿接受阴道分娩硬膜外药物镇痛的产妇284例作为观察组，分成A（59例）、B（81例）、C（62例）3组。A组为临产至宫口开至3 cm行硬膜外药物镇痛，B组为宫口开至3～6 cm行硬膜外药物镇痛，C组为6cm以上行硬膜外药物镇痛。将同期经阴道试产未行药物镇痛产妇作为对照组D组（82例）。观察并记录各组的镇痛效果（VAS）、下肢运动阻滞程度、产程时间、分娩方式、母婴结局。结果 A、B、C各组镇痛前的VAS评分都在8分以上，疼痛难忍，镇痛后15 min评分都在2分以下，无疼痛或轻微疼痛，均能忍受，镇痛有效率100%，与D组对应时点VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.01）。镇痛后A、B、C各组改良Bromage评分为0分，少数产妇出现下肢轻度麻木感，大多都能在20～30 min后消失，并未影响下肢运动，与D组比较差异无统计学意义（P>0.05）。药物镇痛对产程有影响，A、B、C各组的总产程、潜伏期、活跃期与D组比较，A组的总产程缩短39.5%，潜伏期縮短49.1%，活跃期缩短15.4%;B组的总产程缩短27.3%，潜伏期缩短33.9%，活跃期差异无统计学意义（P>0.05）;C组的总产程、潜伏期、活跃期差异无统计学意义（P>0.05）;A、B、C各组的第二产程、第三产程与D组比较差异无统计学意义（P>0.05）。A、B、C各组的剖宫产率在10%左右，D组的剖宫产率25%以上，可见，药物镇痛对降低剖宫产率有积极效果。A、B、C、D各组新生儿脐带血血气分析值及Apgar评分都在正常值范围内，且差异无统计学意义（P>0.05）。结论药物镇痛有效率达100%，未影响下肢运动，对分娩产力未造成影响;对总产程、潜伏期、第一产程缩短明显;可降低再次剖宫产率，对母婴结局未造成影响。

[关键词] 硬膜外药物镇痛;瘢痕子宫;产程;母婴

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）01（a）-0114-04

长期以来，我国剖宫产率居高不下，随着国家“二孩”政策的放开，瘢痕子宫产妇增多。由于瘢痕子宫对再次妊娠在孕期、分娩和产后均有诸多不利影响，如子宫弹性降低、子宫破裂、产后出血等风险[1]。这也就造成了再次妊娠时瘢痕子宫二次剖宫产率较高，但瘢痕子宫再次妊娠剖宫产较非瘢痕子宫剖宫产风险增大、不良反应易发生，并发症危害较大。许多研究报道指出，应减少剖宫产率，建议在保证母婴安全的前提下，适当选择尝试其他分娩方式。该院针对瘢痕子宫阴道分娩行硬膜外药物镇痛，降低了剖宫产率，取得了较好的效果。该文方便选取2008年8月—2017年10月入院，瘢痕子宫，无其他医学剖宫产指征，无麻醉禁忌证，自愿阴道分娩的产妇284例，研究瘢痕子宫阴道分娩硬膜外药物镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究已通过崇仁县人民医院医学伦理委员会批准。方便选取该院，瘢痕子宫，无其他医学剖宫产指征，无麻醉禁忌证，自愿阴道分娩的产妇284例。其中硬膜外药物镇痛者，分成A（59例）、B（81例）、C（62例）3组。A组为规律宫缩至宫口开3 cm行硬膜外药物镇痛，B组为宫口开3～6 cm行硬膜外药物镇痛，C组为宫口开6 cm以上行硬膜外药物镇痛。D组为按产科常规处理未行硬膜外药物镇痛经阴道试产的瘢痕子宫产妇82例。A、B、C各组产妇分别与D组产妇的年龄、体重、身高、妊娠时间等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

将接受药物镇痛的产妇送入产房，由麻醉医师让产妇及家属签署麻醉同意书，随后麻醉医师到产房实施分娩镇痛术。镇痛前助产士测量产妇的血压（BP）、心率（HR）、脉搏、氧饱和度（SpO2）、胎心率、宫缩强度，开通上肢静脉输液通道[2]。然后使产妇侧卧位，麻醉医师常规穿刺点消毒铺巾，选用硬膜外穿刺包于L2～3或L3～ 4行硬脊膜外腔穿刺，证实穿刺针进入硬脊膜外腔，向头端置入硬膜外导管3 cm，退出硬外针贴上薄膜固定导管。嘱产妇平卧，推注75 mg罗哌卡因（批准文号：国药准字H20050325）+0.9%NaCl 93 mL+0.1 mg芬太尼（批号：1171004）2 mL合剂5 mL。观察有效无异常，再加推注10 mL后接镇痛泵，泵注5 mL/h至产后维持2 h拔泵，期间患者自控镇痛剂量为5 mL或在医生指导下加减。

1.3 观察指标

镇痛效果采用VAS评分（视觉模拟评分法）、下肢运动阻滞程度采用改良Bromage评分、各组各产程时间、阴道分娩率、剖宫产率、新生儿1 min，5 min的Apgar评分及新生儿脐带血血气分析等情况。常规连续监测产妇血压、心率、血氧饱和度、胎心率及宫缩强度。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料[n（%）]采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果

A、B、C各组镇痛前VAS评分与D组比较，均差异无统计学意义（P>0.05）;A、B、C各组镇痛后15 min、宫口开3、6、10 cm、第二产程及胎儿娩出后的效果与镇痛前组内比较效果明显，差异有统计学意义（P<0.01），与D组对应时点VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.01）。各组产妇VAS评分比较见表2。

2.2 下肢运动阻滞程度采用改良Bromage评分

镇痛后A、B、C各组改良Bromage 评分为0分，仅A组5例、B组7例、C组4例产妇出现下肢轻度麻木感，大多都能在20～30min后消失，并未影响下肢运动，且各组宫口开全后均存在排便感，能在医生指导下自行用力生产，可见镇痛对分娩用力未造成影响[3]。与D组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 镇痛后产程情况

A组的总产程、潜伏期、第一产程较D组短，差异有统计学意义（P<0.01）;A组的活跃期较D组短，差异有统计学意义（P<0.05）; B组的总产程、潜伏期、第一产程较D组短，差异有统计学意义（P<0.05）;A组的总产程、潜伏期、第一产程较B组短，差异有统计学意义（P<0.05）;A、B、C各组的第二产程、第三产程较D组差异无统计学意义（P>0.05）。各组产程各阶段时间比较见表3。

2.4 各组产妇结局情况比较

A、B、C、D各组剖宫产分别为10.2%，9.9%，11.3%，25.6%; A、B、C组自然分娩和剖宫产率差异无统计学意义（P>0.05），与D组相比差异有统计学意义（P<0.01）;A、B、C、D组阴道助产及产后2 h出血量差异无统计学意义（P>0.05）。各组产妇结局情况比较见表4。

2.5 各组新生儿脐带血血气分析及Apgar评分

A、B、C、D各组比较新生儿脐带血血气分析及Apgar评分差异无统计学意义（P>0.05）。各组新生儿脐带血血气分析及Apgar评分见表5。

3 讨论

3.1 硬膜外药物镇痛可在临产后各阶段实施，对新生儿结局无不良影响，且见效快，效果好，不影响下肢运动

有关药物镇痛起始和结束时机问题，有些学者所持观点不一样。李友安等人[4]认为镇痛从活跃期开始，终止于产程结束;王向东等人[5]认为镇痛从潜伏期开始，终止于第二产程结束。持这些不同观点的学者，可能是担心使用镇痛药物过早或时间过长，进入体内的药物过多对新生儿的结局产生不利影响。其实，该研究表明：硬膜外药物镇痛因减轻了产妇焦虑、紧张等情绪对分娩的不良影响，有助于改善子宫 - 胎盘的血流量和母婴内环境，减少新生儿窘迫、窒息等不良情况，可改善分娩时Apgar评分及脐带血血气和pH值。药物镇痛采用罗哌卡因+芬太尼合剂硬膜外腔给药，因芬太尼浓度低、剂量小，通过硬膜外间隙摄取到体循环量甚微，不会出现药物蓄积和新生儿呼吸抑制，不影响新生儿结局。

该研究与其他的研究结果非常一致的结论是：镇痛见效快，效果好，不影响下肢运动。在用药后15 min内见效，镇痛有效率100%。说明药物镇痛起效快、效果好。这是由于产痛早期主要来自于子宫下段和子宫颈的扩张，疼痛刺激通过内脏传入神经纤维，伴随交感神经纤维，到达T10、T11、T12和L1脊髓。随着产程进展和胎儿在产道中下降，阴道和会阴部的扩张引起的疼痛，通过阴部神经传到S2、S3、S4骶部脊髓阶段。而硬膜外腔注入罗哌卡因+芬太尼合剂能够快速地完全阻滞这些脊髓阶段，达到稳定的镇痛效果。且整个分娩过程中采用镇痛泵持续泵注至产后维持2 h拔泵，期间患者可行自控镇痛剂量为5 mL或在医生指导下加减，使整个分娩过程达到满意的镇痛。药物镇痛对下肢运动阻滞程度较弱，仅极少数产妇下肢有轻度麻木感，大多都能在20～30 min后消失，并未影响下肢运动。这是由于羅哌卡因属长效酰胺类局麻药，低浓度罗哌卡因可对感觉神经起到较好的阻滞作用，但对运动神经阻滞作用很弱[6]。具有明显的感觉、运动神经阻滞分离特性。联合小剂量芬太尼应用可使两种药物的用量减少，最大限度的减少运动阻滞，保留运动功能。

3.2 药物镇痛能缩短产程，越早使用越明显

A、B、C各组的总产程、潜伏期、活跃期与D组比较，A组的总产程缩短39.5%，潜伏期缩短49.1%，活跃期缩短15.4%;B组的总产程缩短27.3%，潜伏期缩短33.9%，活跃期无差异（P>0.05）;C组的总产程、潜伏期、活跃期无差异（P>0.05）;

A、B、C各组的第二产程、第三产程与D组比较无差异（P>0.05）。可见，药物镇痛对缩短第一产程效果显著，越早使用越明显。产妇临产镇痛与对照组比较第一产程、总产程明显缩短（P<0.05），第二产程、第三产程无差异（P>0.05）。与贾利红等人[7-9]研究，第一产程、总产程明显缩短（P<0.05），第三产程无差异（P>0.05）的结论一致，但关于第二产程所得结论不同，该研究认为第二产程无差异（P>0.05），贾利红等人认为第二产程缩短明显（P<0.05），吕兰等人[10]认为第二产程是延长的（P<0.05）。在该研究过程中发现第二产程个体差异很大，但差异无统计学意义（P>0.05），与产妇心理素质、身体素质、体力消耗、运用产力时机把握及产妇管理、产科服务质量等因素密切相关。

总之，如果在临产时就行药物镇痛，不仅可以缩短潜伏期还缩短了活跃期的产程。药物镇痛能有效地缩短产程，是由于药物镇痛能使产痛基本消失，产妇能充分休息，减少了产妇不必要的体力消耗，消除产痛引起的紧张、焦虑，甚至恐惧的心理，及其导致的一系列神经内分泌反应[11]。同时，药物镇痛能使宫颈、阴道及盆底肌肉放松，有利于胎头下降及宫口扩张，胎头下降进一步反射引起宫缩增强，加速产程进展。药物镇痛可以在完整的产程中连续使用，中间可不停用至产后2 h。

3.3 药物镇痛不增加阴道助产及产后出血，可降低再次剖宫产率

A、B、C各组的阴道助产率分别为5.1%、6.1%、6.5%与D组8.5%比较差异无统计学意义（P>0.05）;A、B、C各组产后2h出血量都在500 mL以下，与D组510 mL比较差异无统计学意义（P>0.05）;A、B、C各组的剖宫产率分别为10.2%、9.9%、11.3%与D组25.6%比较差异有统计学意义（P<0.01）。与付清梅等人[12]的研究结果一致，在其研究中，采用相同方法进行分娩镇痛，观察组剖宫产率7.0%，对照组为20%，阴道助产率均为7.0%，与该研究结果相符。

对于瘢痕子宫的产妇，产后出血的因素主要是产妇心理因素，由于过度的焦虑和抑郁可导致身体降低去甲肾上腺素和神经内分泌激素的分泌变化，干扰正常的子宫收缩和产程进展，从而导致妊娠和分娩并发症，产后出血发生率増加。其次是宫缩乏力导致的产后出血，只要临床预防处理得当，不会增加产后出血发生率。药物镇痛可使胎盘血流量增加、宫内血氧量保持正常或增加，避免了胎儿宫内窘迫的发生，能有效减少孕妇的疼痛，降低剖宫产率，且并不增加阴道助产率。

3.4 产科必须改变“分娩必痛”的观念，改变“痛并快乐着”的分娩服务模式

随着社会发展、生活水平的提高，世界卫生组织提出了“人人享有生殖健康”的目标，妊娠分娩是生殖健康重要的组成部分[14]。无痛分娩是广大孕产妇的期盼，也是社会发展的需要;是产科追求的目标，也是提高围产期质量的需要。该研究以此理念基础，对于前次为剖宫产，该次妊娠具有阴道试产条件的孕产妇采取阴道试产，行硬膜外药物镇以降低剖宫产率，取得较好的效果。

综上所述，药物镇痛有效率达100%，未影响下肢运动，对分娩产力未造成影响;对总产程、潜伏期、第一产程缩短明显;可降低再次剖宫产率，对产妇及新生儿结局未造成影响，所得结论也是可以应用到非瘢痕子宫阴道分娩中去的，有在临床上推广的价值。

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