后腹腔镜切除嗜铬细胞瘤及切除其他肾上腺肿瘤的对比研究

张玉峰 张海洋 李琳 刘洪涛 常华

[摘要] 目的 对比分析后腹腔镜切除嗜铬细胞瘤及切除其他肾上腺肿瘤的临床效果。 方法 方便选取该院收治的20例嗜铬细胞瘤患者和200例其他肾上腺肿瘤患者均行以后腹腔镜切除手术治疗。 结果 嗜铬细胞瘤患者手术时间、术中出血量、术后卧床时间、引流管留置、术后住院时间分别为（90.6±30.3）min、（54.3±50.6）mL、（2.6±1.2）d、（4.6±2.1）d、（3.5±2.1）d;其他肾上腺肿瘤分别为（95.4±32.2）min、（49.4±50.8）mL、（2.3±0.9）d、（4.1±1.8）d、（3.9±1.9）d，组间差异无统计学意义（t=0.692、0.411、1.375、1.166、1.334，P>0.05）;嗜铬细胞瘤患者术中血压心率波动率（15.00%）明显高于其他肾上腺肿瘤患者（3.00%）（χ2=6.673，P<0.05），嗜铬细胞瘤患者术中输血率、术中开放率、术后入住ICU率、术后入住ICU率、术后并发症发生率均为5.00%，其他肾上腺肿瘤患者分别为4.00%、2.50%、3.00%、4.50%，组间差异无统计学意义（χ2=0.046、0.428、0.236、0.011，P>0.05）。 结论 后腹腔镜切除术损伤小、恢复快，可作为嗜铬细胞瘤以及其他肾上腺肿瘤的首先治疗方法。

[关键词] 后腹腔镜切除;嗜铬细胞瘤;其他肾上腺肿瘤

[中图分类号] R5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）01（a）-0087-03

伴随微创技术的进步和发展，在外科手术中，微创技术的应用也愈加广泛，现阶段腹腔镜技术已经成为肾上腺良性肿瘤治疗的金标准，后腹腔镜技术在适应症良性非功能性肿瘤、适应证良性功能性肿瘤中的应用效果良好，但针对嗜铬细胞瘤，此种手术方式的应用存在一定争议[1-2]。基于此，该文方便擇取2015年4月—2018年5月该院收治的20例嗜铬细胞瘤患者和200例其他肾上腺肿瘤患者，对比分析后腹腔镜切除嗜铬细胞瘤及切除其他肾上腺肿瘤的临床效果，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便择取该院收治的20例嗜铬细胞瘤患者和200例其他肾上腺肿瘤患者，所选患者均经过影像学检查确诊，其他肾上腺肿瘤主要包括肾上腺皮质醇增多症、节细胞神经瘤、肾上腺囊肿、原发性醛固酮增多症、肾上腺髓性脂肪瘤等。排除合并严重心脑疾病、肾上腺转移癌以及合并其他严重并发症的患者等。嗜铬细胞瘤患者11例男性，9例女性，年龄均值为（43.3±11.3）岁，肿瘤大小均值为（4.1±3.1）cm，其他肾上腺肿瘤患者中男性109例，女性91例，年龄均值为（40.2±12.8）岁，肿瘤大小均值为（3.6±2.8）cm，两组患者的性别、年龄等基线资料对比差异无统计学意义（P>0.05），该次研究存在可比性。该次研究已经经过伦理委员会批准，且患者或患者家属知情同意。

1.2  治疗方法

所选患者均行以后腹腔镜切除手术治疗：①放置3个Trocar，一个放置在腋中线髂嵴上2指位置，为10 mmTrocar;一个放置在腋后线与肋缘交界位置，为5 mmTrocar;一个放置在腋前线与肋缘交界位置，为5 mmTrocar。通过Hasson技术对后腹腔进行建立，通过示指-器械剥离法对腹膜后腔进行扩大。②示指-器械剥离法对腹膜后通道进行建立。在示指分离阶段，即建立第一个Trocar通道时，在腋中线髂嵴上方2 cm左右位置作纵行切口，切口大小为1.5～2.0 cm，按照示指顺肌纤维方向，对其进行钝性分析，并将腰背筋膜撑开，向腹膜后间隙进入，向头端位置通过示指分离腋中、后线周围腹膜，并分离腹膜后脂肪，形成一个腔隙，将10 mmTrocar插入，建立二氧化碳气腹。在镜杆分离阶段，即建立第二个Trocar通道时，利用腹腔镜直视作用，向分离腔隙进入，可发现附近侧腹壁未经钝性分离，且可见腹膜后脂肪间有蛛丝状疏松结缔组织区存在，镜端与侧腹壁贴紧，沿着输送结缔组织层面，利用摆动镜杆的方式，钝性分离第投肋尖平面以下腋前、后线间腹壁筋膜脂肪以及腹膜后脂肪，并在直视作用下，将10 mmTrocar插入腋后线第十二肋缘下。在分离钳分离阶段，即建立第三个Trocar通道时，将钝头分离钳置入第二通道位置，返折推开对腋前线产生遮挡的腹膜以及腹壁脂肪，将5 mmTrocar置入肋缘下腋前线，在操作期间分离钳可以对腹膜返折部位进行下压，避免插入操作将腹膜刺破。③肾上腺确定与切除。按照腰方肌外缘对腰方肌筋膜以及侧椎筋膜进行纵行切开，向腰肌前间隙内进入，通过超声刀对这一间隙进行充分分离，将腰大肌作为解剖标志，按照从上至下的顺序进行分离，直至膈肌。肾上腺通常存在于肾上极内上方，将肾上极周脂肪囊打开，对肾上半部、内侧缘进行游离处理，将肾上腺区显露出来，在脂肪堆中确定肾上腺及瘤体。通过超声刀对肾上腺组织及瘤体组织进行分离，并注意止血。在瘤体基底位置，或在腺体欲断端，通过超声刀对肾上腺进行次全切除，如果涉及到肾上腺全切除，则需要先对肾上腺中央静脉进行游离处理，上部用3个钛夹夹住，近端和远端分别用2个、1个钛夹夹住，将中央静脉切断，对肾上腺进行完全游离、摘除，左侧操作则需要避免肾静脉受到损伤，右侧操作则需要避免下腔静脉受到损伤，如果肿瘤体积比较大，则需要与Ligasure等器械相结合进行切除操作，但需要清晰的操作视野，不可盲目分离，避免对周围器官以及血管产生损伤。手术操作之后，用消毒标本袋收集标本，经由腋后线腹壁通道取出，若有必要则可将切口稍微扩大，若标本过大，则可分块取出，术后留置引流管。

1.3  临床观察指标

记录两组手术时间、术中出血量、术后卧床时间、引流管留置时间以及术后住院时间等手术相关指标以及术中输血率、术中开放率、术后入住ICU率、术后并发症发生率、术中血压心率波动率。

1.4  统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理、分析，计量资料行t检验，计数资料[n（%）]行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组手术相关指标对比

两组患者在手术时间、术中出血量、术后卧床时间、引流管留置时间以及术后住院时间等手术相关指标上比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2  两组各项观察指标对比

嗜铬细胞瘤患者术中血压心率波动率明显高于其他肾上腺肿瘤患者（P<0.05），两组患者在术中输血率、术中开放率、术后入住ICU率、术后并发症发生率上比较差异无统计學意义（P>0.05）。见表2。

3  讨论

肾上腺肿瘤不仅位置比较高，而且位置也比较深，开放手术通常需要高且长的切口才能达到良好的手术视野，同时手术操作会对瘤体产生一定刺激，容易出现并发症，如高血压危象等，所以近些年针对肾上腺切除手术患者，临床中逐渐应用后腹腔镜技术代替以往开放手术方式，这一技术也逐渐发展成为肾上腺良性肿瘤治疗的重要方式[3-4]。但后腹腔镜肾上腺切除术在嗜铬细胞瘤患者中的应用存在一定争议，在气腹建立以及操作过程中，患者会释放出一定儿茶酚胺，导致血压波动，对患者生命安全产生威胁。同时肾上腺嗜铬细胞瘤通常瘤体比较大，而且有丰富血管，与大血管之间存在密切联系，这也增加了腹腔镜手术的难度。

在该次研究中，采用后腹腔镜治疗的嗜铬细胞瘤患者，手术时间均值为（90.6±30.3）min，术后住院时间为（3.5±2.1）d，术中血压心率波动率为15.00%。在张治国等[5]研究中，采用后腹腔镜治疗的嗜铬细胞瘤患者，手术时间为（94.56±31.49）min，术后住院时间为（3.38±1.39）d，随访24个月肿瘤无复发，68例患者中有11例术中血压剧烈波动，波动率为16.18%。这均与该次研究结果相似。嗜铬细胞瘤患者术中血压心率波动率明显高于其他肾上腺肿瘤患者术中血压心率波动率，这与嗜铬细胞瘤患者的临床特征相符合。有学者认为，相比于开放手术，对嗜铬细胞瘤患者行以腹腔镜技术治疗，可以使儿茶酚胺分泌减少，避免术中高血压危象等不良症状的出现。同时也有学者指出，后腹腔镜技术在嗜铬细胞瘤治疗中的应用，血压控制效果明显优于开放手术，这与不同手术方式的操作时间不同相关。另外据相关研究指出，相比于其他肾上腺肿瘤，嗜铬细胞瘤的手术治疗不会使操作难度增加[6]。据该次研究结果显示，嗜铬细胞瘤患者和其他肾上腺肿瘤患者在手术时间、术中出血量、术后卧床时间、引流管留置时间以及术后住院时间等手术相关指标比较均无显著差异。有学者指出，在手术治疗期间，对肾上腺中央静脉的结扎时间越早，对儿茶酚胺分泌的减少越有利，使术后血压保持稳定状态[7]。嗜铬细胞瘤因有丰富血运，对肾上腺中央静脉的早期结扎，无法防止术中对肿瘤产生的挤压和碰撞作用，因此儿茶酚胺会出现分泌过量现象。对于此，术中不需要提前对肾上腺中央静脉进行确定和结扎，可通过解剖性后腹腔镜技术，于肾上腺附近脂肪组织外的解剖间隙中进行操作，手术过程中对肾上腺附近脂肪进行夹持，减少肿瘤受到的刺激，使血压升高概率降低。由此可见，后腹腔镜技术可以在嗜铬细胞瘤治疗上有一定可行性[8]。

后腹腔镜切除术不仅损伤小，而且恢复快，可以作为嗜铬细胞瘤以及其他肾上腺肿瘤的首先治疗方法。

[参考文献]

[1]  冯春青，周洪革.后腹腔镜与开放肾上腺嗜铬细胞瘤手术的回顾性比较研究[J].国际医药卫生导报，2016，22（1）：32-33.

[2]  沙欢欢，沈健，陈静，等.后腹腔镜下单侧肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术后拔管时间延长[J].临床麻醉学杂志，2017，1（12）：1199-1201.

[3]  张浩斌，梁伟，赵兴亮.两种入路腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（7）：490-493.

[4]  杨胜男.后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的手术配合体会[J].今日健康，2016，15（12）：95-96.

[5]  张治国，王福利，袁建林.后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术68例[J].中国保健营养，2017，27（24）：51-52.

[6]  贾卓敏，艾星，吕香君，等.经后腹腔途径机器人辅助腹腔镜下巨大嗜铬细胞瘤切除术的临床经验总结[J].临床泌尿外科杂志，2017，1（3）：223-225.

[7]  郭景阳，杨文增，张彦桥，等.改良肾上腺切除术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的临床疗效观察[J].中国内镜杂志，2017，23（5）：102-104.

[8]  杨建昌，土应果，郭民，等.腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除15例效果分析[J].中外医学研究，2016，14（6）：121-122.

（收稿日期：2018-10-08）