脊柱手术中硬脊膜损伤及术后脑脊液漏的处理研究

董刚

[摘要] 目的 探讨脊柱手术后脊髓硬膜损伤和术后脑脊液漏的治疗。方法 方便选取2014年3月—2018年3月该院行脊髓手术并发脑脊液漏的患者60例作为研究对象。按随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。手术过程中对照组采用直接缝合修补。观察组给予硬脑膜补片，并结合筋膜密封硬间断缝合。比较两组术后并发症发生率。 结果 对照组发生脑脊液漏19例，占63.33%;观察组发生脑脊液漏5例，占16.67%，说明两组差异有统计学意义（χ2=4.032 8，P<0.05）。 结论 硬脑膜补片是治疗硬膜外硬膜损伤，预防术后脑脊液漏的有效方法。

[关键词] 硬脊膜损伤;脑脊液漏;脊柱手术;硬脑膜补片

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）01（a）-0079-03

脊柱外科近年来取得迅速的发展，随着治疗的不断深入，脊柱手术后的相关并发症日趋增多，大家熟知的术中硬脊膜的损伤及术后脑脊液漏在临床上较为常见，如果处理不当可引起切口的长期不愈合、局部感染，严重者可引起椎管内及颅内感染，甚至危及生命可能。因此，脊柱手术中硬脊膜损伤及术后并发脑脊液漏（Cerebrospinal Fluid Leakage CSFL）的处理是一常见而值得关注的问题。近年来，随着脊柱外科的广泛开展，硬膜损伤和脑脊液漏的发生率不断增加[1-3]。脊柱手术中这两种并发症的发生率分别为0.6%～17.4%和2.13%～9.37%。如果不采取有效措施对付可导致颅内低压头痛，继发性创伤甚至脊柱感染，严重的化脓性脑膜炎和颅内感染等并发症，危及患者生命[4]。对于脊柱手术术中硬脊膜的损伤及术后CSFL的发病率、临床表现、病程的长短及并发症的相关报道却少之又少，术中硬脊膜损伤的大小、临床分度、修复的的难易程度是否与疾病的种类、损伤的节段、手术的入路及患者的年龄因素有关，发生CSFL后患者的体位、手术切口局部的情况、术区引流量、引流持续时间以及一些顽固性CSFL和CSFL并发感染的具体处理措施尚无统一的标准。因此，探讨脊柱手术中脊髓硬膜损伤和术后脑脊液漏的治疗具有重要的临床意义。 该院于2014年3月—2018年3月收治了60例脊柱手术并发硬脊膜损伤和脑脊液漏的患者。结果令人满意，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的60例脊髓硬膜损伤和脑脊液漏患者随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组男18例，女12例，年龄42～68岁，平均（53.2±3.8）岁。有10颈椎损伤，6例胸部损伤，14例腰椎节段性损伤。观察组男20例，女10例，年龄40～66岁，平均（52.9±4.1）岁; 颈椎损伤10例，胸部损伤5例，腰段损伤15例。所选病例均通过伦理委员华的批准，患者及家属且知情同意。

1.2  方法

1.2.1  术中处理方法  对照组采用穿刺直接连续缝合手术中的撕裂伤口，然后用筋膜和明胶海绵覆盖以保护硬膜; 观察组给予硬脑膜补片缝合或覆盖，并使用筋膜阻断硬膜裂，然后使用明胶海绵保护。 在两组患者中，放置引流管，并根据常规实践将它们一个一个地缝合。 一根缝合线未在引流口缝合，拔管后引流管关闭。

1.2.2  术后处理方法  当脑脊液漏同时发生时，患者取头低脚高仰卧位，以缓解硬脑膜脊液压力。手术后第3天，引流管被夹紧并间歇性地排出。每天换药并用中频微波照射伤口。它保持干燥和无菌。当脑脊液漏和引流量减少时，拔除引流管并缝合关闭。将凡士林纱布敷料置于伤口上，并包扎。拔管后，患者取平卧位，卧床2～4 d，待引流口闭合后可起床活动。如果拔除后脑脊液渗出较多，应严格消毒引流口，并缝合，无菌辅料包扎，继续头低脚高位;建议每天服用广谱抗生素以渗透血脑屏障并给予支持疗法以促进伤口早期愈合。

1.3  损伤原因

硬膜粘连：椎管狭窄，硬膜外脂肪消失，硬脑膜易粘附黄韧带或椎板。在再次手术的患者中，硬脑膜和瘢痕组织之间的粘连紧密。当粘连松动时，硬膜直接受伤。当黄韧带被移除时，附着力没有完全释放，并且当黄韧带被移除时硬脑膜撕裂。当椎间盘暴露时出血，导致视力不清，当松动粘连或移除粘连时导致硬膜损伤。操作不当：当解压棘突斜坡时，椎板或黄韧带的角度不正确，硬脑膜被咬伤或撕裂。切除硬膜下肿瘤，造成硬膜损伤。

1.4  临床表现

各种原因引起的硬脑膜损伤可引起脑脊液漏出，导致头痛，头晕，乏力等症状。 术后8～12 h出现脑脊液漏征象，引流量明显增加。 早期的脑脊髓液与伤口中的血液混合在一起，呈现血色。 即使在4 d后，切口引流量也没有显着降低，并且引流液大部分是清亮的淡血性液。 洗肉水样，大多数患者颅内压低表现，或创面肿块周围可见肿胀，触摸柔软，皮下积液。 老年病可导致低蛋白血症，电解质紊乱，严重颅内感染病例，甚至危及生命。

1.5  观察指标

观察并记录术后脑脊液漏及其他并发症。

2  结果

观察组术后的并发症发生率显著低于对照组，见下表1。

3  讨论

硬脊膜损伤及CSFL是脊柱手术中比较多见的并发症。正确处理术中硬脊膜损伤是预防术后CSFL的关键，对于脊柱手术获得成功以及防止更为严重的并发症有重要意义。有学者认为，硬脑膜血供来自节段根部动脉。根部动脉在进入神经根之前分出硬脑膜[5-7]。因此，硬脑膜血供丰富，自愈能力更强。目前对是否修复硬膜损伤后的硬脑膜及其与脑脊液漏的关系意见不一。相信如果术中发现脑脊液漏而未做任何治疗，术后会发生脑脊液漏。如果术中修复受损硬脑膜，手术后脑脊液漏出不能完全避免。手术过程中对受伤硬脑膜的适当处理是手术后成功治疗脑脊液漏的必要条件，因此我们必须重视术中修复。该组分析通过保守治疗成功的原因，在手术过程中立即修复硬膜损伤，手术后减轻局部脑脊液压力损伤硬脑膜，减少脑脊液渗漏，促进硬脊膜损伤愈合为核心治疗效果是有效的。脊柱手术如果脑脊液漏治疗不当可导致严重并发症，主要表现在以下几个方面：感染，脑脊液与外界沟通，属潜在感染;存在脊柱和颅内感染的危险;低颅压症状主要表现为头痛，头晕，呕吐;神经系统症状，脑脊液在伤口处可压迫局部神经出现相应的神经症状;可以形成硬脑膜囊肿并容易破裂。脊柱手术后椎管内出血和脑脊液漏可导致颅内出血[8]。因此，应采取有效的方法及时治疗术中脊髓硬膜损伤，预防术后脑脊液漏。脑膜补片是一种瞬间粘合剂，具有较强的止血和抗菌作用，组织相容性好，附着力强。该研究发现观察组使用脑膜补片和筋膜密封硬膜撕裂，然后使用明胶海绵来保护硬脑膜。术后仅发生5例脑脊液漏。发生脑脊液漏后，患者头低脚高卧床休息，适当延长引流时间，微波照射伤口，及时拔除引流管，并进行加压包扎。2周后，伤口愈合好。无感染等。在普通脊柱手术中修复脊髓硬膜损伤相对容易。脊髓肿瘤手术由于创伤，硬膜和肿瘤组织粘连或肿瘤侵犯硬膜，手术可能会损伤硬脑膜，或造成硬脑膜大缺陷，尽管修复或使用人造硬腦膜，但缝合不紧，术后伤口渗出或大量淡红色薄液体渗出，负压明显增加，仍会有脑脊液漏出，尤其是脊柱肿瘤或巨大肿瘤术后，处置不当可导致伤口愈合，长期渗出脑脊液，感染机会增加以及危及生命的严重病症。脊柱手术发生是硬脊膜损伤的结果，有学者统计脊柱手术的发生率是2.31%～9.37%[16]。其医源性因素致硬脊膜损伤197例（64.1%），与该文报道基本一致（63.33%）。其也在说明脊柱骨折尤其是爆裂骨折，骨折碎块可以直接损伤硬脊膜，手术减压后局部挤压因素解除致脑脊液随硬脊膜破口流出。医源性损伤是大部分产生的主要原因。该研究认为，由于切口内存在内固定，手术创伤大，再次手术可能增加感染机会，需谨慎[9-11]。绝大多数脑脊液漏可以通过非手术治疗得到治愈，脊柱肿瘤术后早期修补硬脊膜破口以及引流管的适当处理是促进伤口愈合第一阶段的关键[12-16]。另外，加强并重视围手术期护理也很重要。

综上所述，手术过程中及时介入修复脊髓硬膜损伤及术后有效治疗可有效预防术后脑脊液漏的形成，脑膜补片结合筋膜筋膜闭合硬膜撕裂术是一种有效的治疗方法。手术后脑脊液漏的有效手段具有临床应用价值。

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（收稿日期：2018-10-08）