双侧经微创通道腰椎体间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效分析

姜志磊 曲迎军

[摘要] 目的 探讨双侧经微创通道腰椎体间融合术（TLIF）治疗复发性腰椎间盘突出症（RLDH）的疗效。方法 方便收集2012年12月—2016年3月在该院住院治疗的RLDH合并腰椎不稳或滑脱患者31例，采用双侧椎旁肌间隙入路，在Quadrant通道下，微创TLIF治疗，观察患者术前、术后1周、术后12个月时的VAS评分及JOA评分变化和腰椎功能改善情况。结果 术后1周、术后12个月时VAS、JOA评分评分[（2.50±0.98）分、（1.06±0.73）分]、[（16.58±2.19）分、（25.43±3.07）分]，逐渐改善（t=21.456，4.863;t=6.561，13.067;P<0.05），尤其是术后12个月时疼痛、腰椎功能JOA评分显著改善。术后12个月时腰椎功能改善达优良率为93.5%。随访期间未发生椎弓根螺钉断裂、融合器移位等并发症。 结论 对RLDH已存在或潜在腰椎不稳或滑脱患者，采用双侧椎旁肌间隙入路，微创TLIF治疗，能减少术中出血，减轻患者痛苦，促进术后恢复，并发症少等优势，值得临床推广应用。

[关键词] 腰椎体间融合术; 复发性腰椎间盘突出症; Quadrant通道

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）01（a）-0057-03

复发性腰椎间盘突出症（RLDH）是指LDH患者术后经过>6个月的症状缓解期，原手术节段、部位或对侧再次突出，而出现相应的体征和神经症状。其原因多种多样包括残留髓核再突出、瘢痕粘连和术后继发性腰椎不稳等[1-3]。目前，对RLDH的复发原因、手术指征、治疗原则方面尚存分歧。近年来，脊柱微创技术获得了极大进展，陆续出现有相关微创技术治疗RLDH并取得良好效果的报道。经Quadrant通道下经椎间孔椎体间融合（TLIF）技术治疗腰椎退行性疾病能获得较满意效果，但用于RLDH治疗的报道较少见。该研究对2012年12月—2016年3月在该院住院治疗的31例RLDH患者应用Quadrant通道下TLIF治疗，观察其疗效及安全性，现报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

方便收集在该院住院治疗的RLDH患者31例，其中男19例，女12例;年龄32～63岁，平均（54.1±3.8）岁;病变部位：L4～5单节段突出16例、双节段突出1例，L5～S1 单节段突出13例、双节段突出1例;患者均伴有不同程度的腰背痛;直腿抬高试验阳性18例，跟腱反射未引出13例;第1次手术术式：半椎板切除髓核摘除减压术5例，单纯椎板间开窗减压髓核摘除术12例，后路显微内窥镜下髓核摘除减压术（MED）14例;复发时间：第1次手术后8～65个月，平均（36.2±4.1）个月;患者均存在腰椎不稳定，不稳定节段相对位移（3.2±0.3）mm;复发性椎间盘突出的部位：L3～4节段6例，L4节段17例，L5～S1节段8例。患者选择标准：①伴有明显腰腿痛症状及体征;②X线、CT及MRI检查提示原手术节段再次出现椎间盘突出，附件骨性结构破坏严重，且伴有腰椎不稳或滑脱;③经保守治疗>2个月症状无明显改善。排除标准：①伴有重要脏器功能损害、手术耐受力低者;②单纯的RLDH不合并腰椎不稳者;③复发节段≥3个;④椎间隙后缘骨化严重者。该研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2  手法方法

采用全身麻醉，俯卧位，腹部下置一软垫，使腹部悬空。术前透视体表精确定位手术节段椎弓根水平，以其为参照。将后路原切口上下延长至约6 cm，纵向切开腰背筋膜，从最长肌与多裂肌间的肌间隙将导针从症状侧椎弓根连线中点刺入，延导针置入Quadrant系统的1级扩张套筒，逐级扩张，显露手术野。纵向撑开通道后侧方内陷的肌肉使侧方撑开暴露。确定椎弓根进钉点，准备椎弓根通道。 凿除下腰椎上关节突、上腰椎下关节突、椎间孔内黄韧带及椎板外侧。充分显露椎间孔、神经根走行及突出的椎间盘。牵开椎间孔区组织并保护好上下位神经根及硬膜囊，充分暴露并处理椎间隙，切除椎间盘组织，轻柔剥离硬膜囊、神经根与椎间隙后方的粘连，进行神经根管潜行减压及神经根管的减压，完成椎体间融合的准备。以同法处理对侧椎间隙，椎间隙前方用咬除附件骨质填充。从症状较严重一侧从椎间隙置入椎间融合器。在通道辅助下插入对侧椎弓根螺钉，拨开椎间隙，置入融合器后插入同侧椎弓根螺钉。安装连接棒并调节，使腰椎前凸恢复，避免椎间融合器移动。取2根引流管分别置入两侧肌间隙减压区，闭合切口，术毕。术后1周指导患者进行腰背肌功能锻炼，佩戴腰围下地活动。

1.3  疗效评估

观察患者术前、术后1周及术后12个月时腰部疼痛情况及腰椎功能改善情况。疼痛程度采用VAS法[4]评定。腰椎功能采用JOA功能评分（29分法）[5]进行评定。腰椎功能改善率=术前术后JOA功能评分差值/（29-术前评分）×100.00%。优是指改善率≥75%，良是指改善率达50%～74%，可是指改善率为25%～49%，差是指改善率≤24%[6]。

1.4  统计方法

采用SPSS 20.0統计学软件进行数据处理，VAS、JOA评分用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

所有患者均顺利完成手术，术中均未发生脑脊液漏和神经根损伤等并发症。手术时间为110～215（143.7±31.5）min：术中出血量为210～590（332.1±48.2）mL;术后引流量95～245（139.8±36.9）mL。术后腰腿痛明显减轻，术后1周、术后12个月时VAS、JOA评分评分逐渐降低（P<0.05），尤其是术后12个月时疼痛、腰椎功能JOA评分显著改善（P<0.05），见表1。

术后12个月时腰椎功能改善达优者20例（64.5%），良9例（29.0%），可2例（6.5%），差0例（0.00%）。随访20～48（21.6±3.4）个月，植骨均融合，时间为6～13（9.7±1.5）个月，随访期间未发生椎弓根螺钉断裂等并发症。

3  讨论

有研究认为，RLDH患者常伴有腰椎不稳、椎管狭窄，故治疗时需同时考虑减压和稳定[7-8]。对该组31例RLDH进行翻修手术后，笔者体会到，此类患者需考虑二次手术可能对腰椎稳定性的破坏，若前次手术已将腰椎部分或全部切除，则二次手术是宜行腰椎融合术。

RLDH二次手术的关键是对瘢痕组织、神经粘连的处理，手术过程中易出现硬脊膜撕裂、神经根损伤等并发症。故近年来，陆续有学者寻找新的手术入路、微创手段对RLDH进行翻修。其中有研究者在Quadrant通道下行单纯髓核摘除减压微创治疗RLDH，疗效确切且安全可靠[9-10]。目前，已有研究者在Quadrant通道下可完成腰椎的减压、植骨、融合，且术中对椎旁肌损伤小、出血少，术后并发症明显减少[11-12]。Quadrant通道下进行RLDH的微创TLIF治疗的关键是，通道放置在多裂肌和最长肌间隙内。由于多裂肌与最长肌间存在一个解剖间隙，此间隙与棘突正中线距离随着节段的升高而变小。通过椎旁肌肉间隙易抵达椎间孔区域，不易损伤椎旁肌。

开放融合术治疗RLDH时需广泛剥离椎旁肌肉、处理椎管内的瘢痕粘连组织，术中易造成硬膜和神经根的损伤，引起术后慢性腰背痛。而采用双侧微创通道TLIF能明显减少椎旁肌肉的损伤及神经并发症的发生风险，其有以下优势[13-15]：①术中、术后出血少;②明显减少软组织损伤;③术后疼痛轻、恢复快。

该研究结果显示，采用双侧微创通道PLIF进行RLDH的翻修治疗，术后1周、12个月时的VAS评分，JOA评分分别为[（2.50±0.98）分、（1.06±0.73）分]、[（16.58±2.19）分、（25.43±3.07）分]，较术前明显改善，腰椎功能改善率较高，且手术过程未造成硬膜囊及神经根的损伤，从而佐证了该术式是RLDH的一个理想方法。周炳康等[16]研究报道，双侧微创通道PLIF对RLDH进行翻修治疗，术后12个月时的VAS评分，JOA评分为（20.47±2.34）分、（27.15±3.46）分，比术前明显改善，该研究结果与之一致。

综上所述，对RLDH已存在或潜在腰椎不稳或滑脱患者，采用双侧椎旁肌间隙入路，微创TLIF治疗，能减少术中出血，减轻患者痛苦，促进术后恢复，并发症少等优势，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-12-12）