临时外固定架撑开治疗急性闭合性不稳定踝关节骨折*

袁玉松 芦浩 吕昊润 徐海林

（北京大学人民医院骨科，北京 100044）

踝关节骨折是临床上最为常见的骨折之一，约占全身骨折发病率的3.9%，在关节内骨折中居首位［1,2］。手术切开复位内固定是治疗不稳定型踝关节骨折的临床常用方法，闭合性骨折的手术治疗应在伤后6～8 h 内进行，若手术时机延迟，则会产生严重的软组织肿胀[3]。Hoiness等［4］报道伤后8 h与伤后5 d行手术治疗的患者切口一期愈合率有明显差异。临床上多数患者因客观条件无法获得急诊手术，往往会延迟手术至伤后1～2周，直至软组织肿胀消退且皮肤出现皱褶[5]。

在等待手术期间，往往需要对骨折进行临时的复位和固定，传统的固定方法包括石膏固定及跟骨牵引[6,7]。但是对于骨折严重不稳定的病例，如伴有距骨脱位或半脱位、后踝骨折存在轴向压缩等，以及踝部皮肤存在大面积挫伤的病例，传统的临时固定方法存在一定的弊端，比如复位丢失，距骨脱位复发，患者舒适度差等[8]。因此，亟需一种能够为严重不稳定踝关节骨折患者提供相对稳定的踝关节临时固定且舒适度较佳的治疗手段。

2017 年9 月至2018 年6 月我科收治的伴有距骨脱位或半脱位、后踝骨折存在轴向压缩的踝关节骨折患者中，13 例因软组织条件不佳无法进行急诊手术治疗。对该13例患者一期进行手法复位后外固定架撑开手术固定。本研究回顾性分析外固定架撑开技术对于患者疼痛的改善，骨折复位效果的维持及最终内固定手术的等待时间。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

同时符合以下标准的患者即纳入研究：①闭合性踝关节骨折；②距骨脱位或半脱位，或者后踝骨折存在轴向压缩；③软组织条件无法满足一期内固定手术的要求。满足下列标准之一的患者即排除出研究：①开放性骨折患者；②急诊行切开复位内固定手术治疗的患者；③合并有精神类疾病的患者。

1.2 一般资料

按照上述标准，回顾性分析2017 年9 月至2018年6月行临时外固定撑开术治疗的13例踝关节骨折患者，男5 例，女8 例。年龄31～89 岁，平均（62.1±14.8）岁。踝关节骨折均为三踝骨折，累及外踝、内踝和后踝。骨折依据Lauge-Hansen分型：旋后外旋型9例，旋前外展型3 例，旋前外旋型1 例。骨折依据Danis-Weber分型：B型11例，C型2例。

1.3 治疗方法

手术使用1%利多卡因对骨针穿入和穿出皮肤的区域进行局部阻滞麻醉，若患者对疼痛较敏感，仍无法耐受疼痛，则可行腰麻。使用4.0 mm 克氏针作为胫骨和跟骨固定针。胫骨固定针在胫骨结节水平从外向内垂直于胫骨长轴打入胫骨，固定针位于胫骨结节深面1.0～1.5 cm，应避免损伤腓总神经。跟骨固定针自内踝尖到足跟后下缘连线的中点为进针点，从内向外垂直于跟骨打入，避免损伤踝管内的组织。植入胫骨和跟骨骨针后通过手法初步复位踝关节骨折脱位。将外固定架牵引装置和连接杆同骨针连接。通过旋转牵引旋钮对踝关节进行牵引，撑开踝关节间隙，恢复踝关节力线和腓骨长度。术中透视确认骨折的复位和固定效果（图1）。

1.4 术后处理

术后所有患者给予冰敷、抬高患肢以及口服药物消肿治疗。每3 日进行针道消毒换药。在内固定手术前1日，复查X线确认骨折复位维持的效果。

1.5 评价与观察指标

观察与评价指标包括术前及术后1 d 踝关节的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS），初次治疗至最终切开复位内固定手术间隔时间，踝关节骨折复位的维持效果以及手术相关并发症。

1.6 统计学分析

采用SPSS 11.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者术前VAS 评分6～10 分，平均（7.8±1.0）分；术后1 d的VAS评分3～5分，平均（3.9±1.1）分。术后VAS 评分较术前显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。初次外固定架固定术后至最终切开复位内固定术的手术间隔时间为5～7 d，平均（5.7±0.8）d。1 例89 岁女性患者术后出现跟骨固定针松动及骨折复位的丢失。所有患者均未发现针道感染。

图1 患者，男，63岁，崴脚后急性闭合性不稳定踝关节骨折

3 讨论

踝关节骨折发病率逐年升高，有研究预测称2030 年踝关节骨折的发病率将是2000 年的3 倍[9]。根据累及的关节面组成部分可分为外踝单踝骨折（50.8%）、内踝单踝骨折（7.6%）、双踝骨折（27.4%）以及三踝骨折（14.2%）[10]，约50%的踝关节骨折患者需要手术治疗[11]。踝关节骨折中约有20%的患者为高处坠落伤及交通事故[12]，属于高能量损伤，严重不稳定的可能性较大。

踝关节周围软组织在骨折后会受到两次损伤，第1次损伤由骨折发生的暴力所致，第2次损伤则是由骨折断端造成。其软组织损伤多为Tscherne 分型Ⅰ度和Ⅱ度[13]。在骨折后第3天，踝关节水肿达到高峰期，皮下组织压力持续增高，组织遭受慢性损伤，可能出现张力性水疱、血肿、肉芽组织机化、粘连、萎缩，骨折块周围软组织瘢痕形成，造成手术中骨折块难以复位，尤其是腓骨长度的恢复，延长了手术时间、增加了手术难度[14,15]。

踝关节骨折在伤后8 h内软组织肿胀尚不严重，尚可行急诊切开复位内固定治疗。如果不能立即行手术治疗，传统的方法是手法复位并临时石膏固定、抬高患肢、冰敷，这样有利于消肿和防止进一步的血管和关节面软骨的压迫，甚至皮肤受压缺血坏死[16]。但石膏固定的缺点在于松紧度难以控制，固定过松会导致复位无法有效维持，纠正了的踝关节力线再次丢失，组织粘连后导致最终内固定手术很难精确恢复踝关节的长度和力线；而固定过紧虽然有利于复位的维持，但伤后3 d 内肢体肿胀会进一步加重，石膏的包裹会导致软组织损伤的进一步加重，甚至皮肤会出现张力性水疱，必须定期更换或者调整石膏并观察软组织状况；而且对于严重不稳定的踝关节骨折，特别是合并距骨脱位或半脱位、后踝骨折存在轴向压缩的骨折类型，即使很好的石膏固定亦难以保证复位的维持[17]。同时石膏相对笨重，患者体验感较差。

跟骨牵引也是常用的临时外固定方式，优点是操作简单，可以对踝关节进行有效的牵开，从而维持踝关节的长度和力线，但其缺点是限制了患者在病床上的活动，翻身不便，导致护理困难，且不利于患者院内转移，患者舒适度较差。

外固定架临时固定配合二期内固定的“二步法”治疗高能量损伤的Pilon骨折已得到了广泛的应用[18]，被证明是该种骨折的有效治疗策略，并且外架植入的固定针在得到有效管理的情况下，并不会增加深度感染的风险[19-21]。

这种治疗理念也可以用于严重不稳定的踝关节骨折。Lareau等[22]报道急诊使用外固定架临时固定不稳定的踝关节骨折，能够有效维持骨折块的临时复位，降低关节软骨和软组织的损伤。本研究使用的外固定架同Lareau 报道的类似，均为双边单平面外架，不同的是我们所使用的外固定架在轴向连接杆上增加了一个旋钮，可以通过旋转旋钮进一步对踝关节进行牵引，撑开踝关节间隙，有效维持腓骨长度，为二期的最终内固定手术创造有利的条件（图2）。

本研究的目的在于受损踝关节的临时固定，为二期手术创造良好的条件。设计的外固定架虽然是一个单平面固定，与跟骨牵引相比，能够提供相对充足的稳定性；相较于中足置针以提供足够的稳定性而言，简化了麻醉与手术操作、减轻了患者的痛苦、避免损伤中足关节。与此同时，该外固定架虽然对控制距骨后移力度不够坚强，但是能够撑开骨折所累的关节间隙，避免腓骨短缩和距骨向上脱位，降低二期手术的手术难度。

出现严重脱位无法行简单方法复位的情况时，该类患者往往见于伤后数天就诊，此时骨折处已有纤维骨痂形成。如麻醉下无法手法复位，分两种情况：如果软组织条件允许，可以考虑切开复位；如果不允许，外固定架支撑比单纯石膏或床旁牵引的维持效果要好，而且外固定架自带撑开结构，可以通过缓慢撑开来达到逐渐复位的目的。

图2 本研究采用的外固定架（A）及Lareau医师的方法[9]（B）

本技术的优势在于：①操作简单，局麻即可，亦可以在病房床边进行，易于掌握；②外固定架固定后患者可在床上进行不负重活动，护理方便，便于院内转移行相关检查；③相对轻便，患者主观感受好，舒适度较好；④踝关节部位的皮肤无遮挡，易于进行软组织治疗；⑤踝关节骨折复位的维持效果较好，固定相对稳定；⑥骨针固定的区域远离踝关节，不会激惹踝关节周围软组织，不会增加二次内固定手术感染的风险；⑦带有牵开设计的连接杆可以在后期持续调整骨折牵引和复位状况。

本研究中有1 例高龄女性患者术后出现了针道松动，导致固定失败，考虑原因为骨质疏松，提示对于重度骨质疏松踝关节骨折的患者，采用该技术存在一定的风险，应谨慎使用。

本研究仍然存在一定的不足。首先，病例数较少，需要进一步增加病例数观察治疗的效果。此外，双针固定跨越的肢体范围较长，可能存在固定稳定性的不足，必要时可以在近端胫骨侧增加1 枚骨针。第三，无法控制踝跖屈。同时需要说明的是该技术不适合于作为踝关节骨折最终的治疗方案。

综上所述，在严格把握适应证的情况下，临时外固定架撑开治疗急性闭合性不稳定踝关节骨折可以减轻患者疼痛、方便患者生活、降低护理难度、有效维持踝关节力线、减少骨折块移位、为最终内固定手术创造良好的软组织条件，是一种简便、安全、有效的治疗手段。