PD-1和PD-L1在卵巢癌中的研究进展

杨 蓉，张春莉

(延安大学附属医院，陕西延安716000)

卵巢癌是妇科致死率最高的肿瘤[1],其5年的生存率为45%[2]。2015年中国新发卵巢癌患者5万多例[3]。手术治疗和术后新辅助化疗方法的改进并未显著提高卵巢癌患者的生存率。因此，对于免疫治疗法的研究成为热点,尤其是PD-1/PD-L1两种抗体药物。免疫治疗法简单来讲就是通过提高患者自身的免疫能力来杀灭肿瘤细胞。PD-1/PD-L1抗体药物主要是阻断PD-1和PD-L1的结合，使T/B细胞恢复活性来杀灭肿瘤细胞。目前PD-1/PD-L1抗体药物已被用于治疗恶性黑色素瘤[4]、非小细胞肺癌[5]以及淋巴瘤[6]，但其对于卵巢癌的治疗目前还处于试验阶段。有学者提出免疫疗法联合放化疗来达到治疗肿瘤的理想效果，这些研究为肿瘤的治疗提供了新的方向。

1 PD-1/PD-L1抗肿瘤机制

PD-1在活化的T细胞(为主)和B细胞中表达，其功能是抑制细胞的过度活动，这是机体免疫系统的一种正常的维稳机制。肿瘤微环境可以导致浸润的T细胞过度活化从而高表达PD-1分子，肿瘤细胞也会高表达PD-L1(PD-1的配体)，导致肿瘤微环境中PD-1/PD-L1通路持续激活，负反馈地抑制T/B细胞活性，从而无法消灭肿瘤细胞，这就是肿瘤细胞免疫逃逸机制[7]。PD-1/PD-L1的抗体可以阻断PD-1和PD-L1的结合，恢复T细胞的功能，激活其杀伤肿瘤细胞的功能，通过调动人体自身免疫功能来杀灭肿瘤细胞[8]。

2 卵巢癌PD-L1/PD-1表达程度与预后的关系

2.1 PD-1的表达与预后的关系

PD-1表达于多种肿瘤中的肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)，尤其是CD8+表面。李小红等[9]利用荧光活化细胞分选系统分选出CD8+T细胞的两中亚型(衰竭性CD8+T细胞、非衰竭性CD8+T细胞)后续实验研究认为：肿瘤局部存在一群浸润性衰竭性CD8+T细胞，约占80%左右，这些细胞表面高表达PD1抑制性受体而且这些衰竭性CD8+T细胞有可能与肿瘤的转移及复发相关。目前公认的PD-1是衰竭性CD8+T细胞的表面标志。因此PD-1在未来有可能作为一种判断肿瘤预后的标志性抗体被广泛应用。虽然PD-1被认为是可以判断卵巢癌患者的预后指标，但从基因分子水平来看，可能会有不同的结论。河北医科大学研究了PD-1基因单核苷酸多态性(SNPs)与上皮性卵巢癌(EOC)患者发病风险及临床预后的关系。他们认为PD-1.1(rs36084323)、PD-1.5(rs2227981)两个多态位点与发病风险有关，可能与EOC患者临床预后无关[10]。随着研究的深入，PD-1/PD-L1的表达情况对预后的作用会有更加深刻的认识。

2.2 PD-L1的表达与预后的关系

有研究证实PD-L1在卵巢肿瘤中高表达，且Zhang等[11]在2017年11月已经研究证实肿瘤浸润细胞的数量与卵巢肿瘤的预后呈负相关。基于上述研究成果，有许多研究成果及报道都已证实局部肿瘤浸润淋巴细胞与卵巢肿瘤的预后有紧密联系。Sui和Hamanishi等[12-13]在用免疫组化的方法证实PD-L1的表达与预后呈负相关，并且认为肿瘤上面表达的PD-L1可能会抑制肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)的浸润，使得肿瘤局部的免疫处于抑制状态。

2.3 PD-1/PD-L1在卵巢癌患者腹水中表达情况

PD-1/PD-L1不仅表达于卵巢肿瘤中，在卵巢肿瘤患者的腹水和血液中也有表达。Maine等[14]发现PD-L1和PD-1在卵巢肿瘤患者腹水和血液的单核细胞中的表达与良性和交界性肿瘤相比，PD-L1在卵巢癌细胞中的表达程度很高，PD-1在卵巢癌患者腹水中的T淋巴细胞中的表达增高。虽然PD-L1的表达可能会抑制T淋巴细胞浸润，但是在化疗后可以增强肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)的杀伤力，这可能是一种适应性抵抗。Maine等[14]在后续的研究中发现，卵巢癌腹水上清液会上调人体内单核细胞PD-L1的表达是由于卵巢癌患者腹水中IL-10的含量高于健康人群。细胞因子分析表明，IL-10会增加PD-L1在单核细胞上的表达，从而抑制T细胞的增殖。所以，在某种程度上，卵巢癌腹水上清液对于T细胞浸润的抑制作用是由IL-10引起的。

3 PD-1/PD-L1抑制剂相关药物

3.1 PD-1/PD-L1抑制剂

为了抑制PD-1和其配体PD-L1的结合，从而抑制肿瘤的免疫逃逸。我们需要找到一种PD-1的抗体从而抑制信号通路，激活机体的适应性免疫功能，实现对肿瘤细胞的杀伤。来自于斯坦福大学医学院病理学和生育生物学教授IrvingWeissman博士带领团队发现，除了调动T细胞之外，这些抗体还可以“解封”肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)促使它们“吞噬”癌症[15]。目前国内外的PD-1/PD-L1抗体药物有Nivolumab、Pembrolizumab、Avelumab、durvalumab、KN035、以及罗氏2016年5月获得FAD批准的Atezolizumab(全球第一个上市的PD-L1抗体药物)。这些药物目前大部分在用于临床治疗黑色素瘤、肺癌、乳腺癌以及霍奇金淋巴瘤并且有显著疗效,但是对于治疗卵巢癌的效果目前还处于临床试验阶段。例如Pembrolizumab对于卵巢癌的治疗效果已经进入临床试验II期。有试验数据表明，在晚期卵巢癌患者中，Pembrolizumab有良好的抗肿瘤活性和耐受性[16]，但其是否可以直接用于临床治疗还有待试验。Nivolumab是一种全人抗PD-1的IgG4类单克隆抗体[17]。近来，有研究者进行了Nivolumab对治疗铂类耐药卵巢癌患者的II期临床试验，共纳入18例患者，试验中计量在3 mg/kg组中，2例患者完全缓解。治疗相关的不良反应发生率为40%，其中最常见的是淋巴细胞减少，贫血和血清中清蛋白降低。同时，发生了2个与药物治疗相关的严重不良反应事件:1 mg/kg组中的1例患者出现了发热，定向障碍和步态障碍；3 mg/kg组中的1例患者出现了发热和深静脉血栓。其他与治疗相关的不良反应为甲状腺功能减退的患者有2例；而心率失常的毒副作用率并没有随着实验计量的增加而增加[18]，说明Nivolumab对铂类耐药的卵巢癌患者有较好的安全性和应答性，但是其毒副作用也不能忽视，为了药物更有效的用于患者，药物的安全性还值得进一步实验研究。罗氏Atezolizumab用于局部晚期或转移性尿路上皮癌，适用于以含铂类化疗药物治疗期间或治疗后病情恶化的患者，或12个月内接受过含铂类药物化疗的患者，手术治疗前(新辅助化疗)或手术治疗后(辅助疗法)均可。但是对于Atezolizumab是否可用于卵巢癌的治疗目前依然在试验阶段。

3.2 PD-1/PD-L1抑制剂与化疗/分子靶向药物的联合使用

目前大部分PD-1/PD-L1抑制剂试验用于铂抵抗和复发性肿瘤患者的治疗。单一使用PD-1/PD-L1抑制剂对卵巢癌患者的治疗效果并不理想，尤其是复发的患者。所以是否可以联合化疗或者其他分子靶向药物来达到理想效果，目前还处于试验阶段。近来有研究证明在卵巢癌中PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗药物可同时引起T细胞活性恢复和PD-1/PD-L1通路阻断，有研究者基于这一研究结果用抗PD-1单抗联合化疗药物治疗患有卵巢癌的小鼠，发现显著延长了小鼠的存活率[19]。Wei等[20]报道了抗CD137和PD-1抗体联合顺铂明显增加卵巢癌小鼠的总生存期。最近，一项II期临床试验显示，在复发滤泡淋巴瘤患者中，pidilizumab(PD-1抑制剂)联合西妥昔单抗的客观疗效要高于单独使用西妥昔单抗[21]。并且联合用药比单独用药患者耐受性好，且患者未出现自身免疫疾病或者治疗相关的严重不良反应。Guo等[22]研究了曲贝替定与PD-1抗体联合使用治疗患卵巢癌的小鼠结果表明，两者联合具有较强的抗肿瘤活性，一半的小鼠可以无瘤生存90 d。因此，PD-L1/PD-1抑制剂联合化疗药物可以增强抗肿瘤效果，但是目前暂无临床试验证明分子靶向药物与PD-L1/PD-1抑制剂联合用于卵巢癌患者有明显疗效，但基于临床PD-L1/PD-1抑制剂联合分子靶向药物对其他肿瘤的治疗研究结果，PD-1/PD-L1抑制剂联合分子靶向药物治疗卵巢癌的临床疗效值得期待[23]。

4 展望

在众多癌症治疗方法中，目前临床研究和试验的重心放在免疫治疗方法上，并且取得了历史性进步，但是在卵巢癌免疫治疗研究上还有待提高。相关临床试验证明，将PD-1/PD-L1作为卵巢癌肿瘤的靶点，用其抑制剂治疗的效果较为理想。然而，目前仍缺乏相关生物标志物可预测患者对该类抗体治疗的敏感性，因此开展此类分子靶点的研究变得尤为重要。有研究表示在高级别浆液性上皮性卵巢癌患者中，约有20%的患者存在BRCA1或BRCA2的基因突变[24]。然而，BRCA1或BRCA2是否可作为评价PD-L1/PD-1抑制剂对卵巢癌患者敏感性的生物指标还需要进行进一步的验证。在未来，希望通过我们的不断研究与试验可以找到一种治疗方法或者药物，能够提高卵巢癌患者的生存率。