20例早产儿支气管肺发育不良的危险因素分析

党晓平， 贾 南， 何 薇，卞伟妮，吴新婷，郑玲芳

(西安医学院第二附属医院新生儿科，陕西西安710038)

随着早产儿救治水平的提高，早产儿常见的一种慢性肺部并发症——支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)发病率逐年增加，美国16家医院报道[1]BPD的发生率为3%～4.3%，国内多中心调查[2]显示：10家医院12 351例胎龄<37周的早产儿发病率为1.26%,胎龄越小发病率越高。支气管肺发育不良从1967年Northway首次报道[3]的“经典型”到Jobe提出[4]的“新型BPD”，病理改变从肺纤维化为主到肺泡数目减少，体积增大，临床分度标准从胸片的特征性改变到根据需氧浓度进行划分，均有了新的认识，但在治疗方面，仍无特效办法，故危险因素成为当前研究热点，避之危险因素而达到降低BPD发生。在不同程度的BPD影响因素方面的研究尚较少。本研究主要通过回顾性分析西安医学院第二附属医院1年余收治的胎龄<32周并且诊断为BPD的早产儿20例，详细记录相关危险因素并分析不同程度BPD的主要影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

西安医学院第二附属医院NICU室2017年5月至2018年8月收治的<32周早产儿，并且出院明确诊断为支气管肺发育不良20例，平均胎龄29.5±2.5周，排除危重先天性心脏病患儿。

1.2 方法

1)依据2000美国国家儿童健康与人类发育研究机构(NICHD)制定的BPD诊断及分度标准[5]：任何氧依赖(>21%)且超过28天的新生儿诊断为BPD，对胎龄<32周，根据纠正胎龄36周或出院时需要吸氧浓度(FiO2)分为：轻度(未吸氧)、中度(FiO2<30%)、重度(FiO2>30%或需要机械通气)。本研究收集到11例轻度患儿的临床资料，中重度组9例。

2)采用统一调查表格式，搜集相关临床资料，包括母亲产前资料(子痫、早剥、早破水、绒毛膜炎、糖尿病、产前使用激素)、新生儿资料(胎龄、出生体重、小于胎龄儿)、治疗[枸橼酸咖啡因、PS、PS给药方式(LISA/ INSURE)、糖皮质激素、机械通气<7 d、用氧浓度>40%且超过14 d]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 母亲产前、新生儿生后及相关治疗三方面资料的单因素分析

轻度组和中重度组中母亲产前资料的比较中发现,子痫、绒毛膜炎、产前激素的使用比较差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)；两组在新生儿资料的比较中发现,胎龄及出生体重，胎龄和出生体重在轻度组和中重度组中差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)；在出生后相关治疗的单因素分析中发现,机械通气<7 d，FiO2>40%且超过14 d，在两组中差异具有统计学意义(P<0.05，见表3)，可能影响BPD的严重程度。

2.2 单因素分析后将有意义的因素进行多因素分析

绒毛膜炎、胎龄、机械通气<7 d，经过综合分析后上述三个因素为BPD严重程度的独立影响因素，差异具有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表1 不同程度BPD患儿母亲产前资料的比较[n(%)]

表2 不同程度BPD新生儿相关资料中的比较

表3 不同程度BPD在相关治疗中的比较[n(%)]

表4 有意义的因素进行多元Logist分析

3 讨论

随着早产儿救治水平的提高，早产儿最棘手的并发症BPD发生率也增高，BPD是临床早产儿救治成功后面临的一个巨大难题。该病发病机制尚不明确，无特效治疗办法，故预防是当前研究的热点。

本研究多因素Logist回归分析显示，绒毛膜炎、胎龄、机械通气<7d在早产儿支气管肺发育不良中起到独立影响因素。绒毛膜炎可加重宫内感染，感染后炎症介质释放增加，阻碍了肺泡的发育及肺血管和肺间质的形成，导致了肺泡结构简单化，肺血管纤维增生，并且绒毛膜炎可加重早产的发生[6],早产儿肺泡发育尚不成熟。国内外研究[7-8]一致认为宫内感染可加重BPD的严重程度，与本研究一致。胎龄越小，BPD程度越重，可能与胎龄越小肺部发育越不成熟，肺泡数目少，肺组织结构简单化有关，本研究与文献报道[9]相符，胎龄是BPD发生的独立危险因素。另有研究报道[10]ELBW/VLBW中BPD发生率高达51.4%，且重度BPD中出生体重<1000g的婴儿比例达38.9%，本研究单因素分析亦显示低出生体重是BPD的危险因素，经过多因素分析后该作用消失，可能与样本量小有关。

2013年欧洲NRDS防治指南在对PS用药方式中仍在不断探索中，2016年欧洲NRDS防治指南推荐无创通气策略开发与改进，力求减少损伤性操作导致的气道黏膜及肺部的损伤，逐渐INSURE技术得到质疑。LISA技术是用细导管给早期RDS早产儿应用PS的一种微创技术，在喉镜暴露声门，采用胃管代替气管导管，单次或多次注入PS，迅速拔出导管，继续CPAP支持。INSURE技术是在气管导管侵入性操作下补充PS，对患儿咽喉部产生局部损伤，感染/损伤可使早产儿肺部发育受阻，诱发或进一步加重BPD的发生，有研究报道[11-13]PS给药方式可影响BPD的严重程度，其中LISA是保护因素。本研究发现两种给药方式对降低BPD的程度无显著差异，可能与样本量少有关。

早产儿肺发育不成熟，需要机械通气辅助呼吸，压力伤或容量伤会对早产儿欠成熟的肺脏进一步损害，加之此时多需要长时间高浓度氧气的使用，氧自由基产生过多，更使肺组织受到损害[14]，故临床提倡肺保护策略模式进行通气，以最少压力，最低吸氧浓度达到维持氧合的最佳状态，并且已有报道[15]长时间的呼吸机使用可加重肺部感染，肺部感染率的下降与BPD的发病率呈直线相关性，本研究亦发现机械通气的时间长短可影响BPD的严重程度。Wai[16]等研究表明，出生后14天内累积给氧量是早产儿纠正胎龄36周时发生BPD或死亡的独立危险因素，本研究单因素分析也发现氧浓度>40%且超过14 d是早产儿中重度BPD的高危因素，但经过多因素分析后氧浓度>40%且超过14 d作用消失，可能与样本量少有关系。

早产儿支气管肺发育不良是救治早产儿后面临的一个难题，提高存活早产儿的生活质量，减轻家庭负担，需要在治疗过程中避免之危险因素，其中降低早产儿发生做到真正的救治。