阴式全子宫切除术临床结局的危险因素分析

白 雪，谢彩霞，李爱明

(延安市人民医院妇产科三病区，陕西延安716000)

子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，可导致月经过多、骨盆疼痛、便秘、尿频)等常见症状[1]，目前全子宫切除术仍然是治疗有症状子宫肌瘤的首选方法。相比于开腹子宫切除术，阴式子宫切除术(Total vaginal hysterectomy,TVH)创伤小、不留体表瘢痕，以及手术时间和术后恢复时间短[2-4]，逐渐受到广大医生和患者的青睐。然而由于阴式子宫切除术术野狭小、暴露困难，因此对术者技术要求高，不适当的技术操作容易导致副损伤。因此，术前充分的评估以确保手术的安全性，是重要的临床问题。本研究采用回顾性分析，探讨TVH有症状子宫肌瘤的不良临床结局的危险因素，为术前临床决策提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月至2016年6月延安市人民医院妇产科病区子宫肌瘤患者102例，均行TVH手术。年龄41～64岁，平均(51.7±8.1)岁。纳入标准：显著临床症状、无生育要求，进行TVH手术的子宫肌瘤患者；入选患者均由同一手术团队施行手术操作；排除标准：开腹手术、腹腔镜下全子宫切除术以及进行其他手术的患者。

1.2 方法

1.2.1 资料的收集记录 患者年龄、腹盆部手术史、肥胖(体重指数大于28kg/m2)、合并内科疾病(高血压病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病)、子宫大小(<12孕周和≥12孕周)、瘤体位置、子宫粘连、经阴道分娩史等临床资料。

1.2.2 不良临床结局定义 手术失败转为其他手术，包括开腹手术或者腹腔镜辅助阴式手术；术中、术后并发症包括：术中大量出血需要输血、术中副损伤(膀胱、输尿管、肠管等损伤)、术后阴道残端出血。

1.2.3 手术方式 患者取膀胱截石位，头低臀高倾斜15°，使臀部超出手术台边缘10cm以上，将两侧小阴唇缝固于外侧皮肤，放置导尿管排空膀胱并持续引流，置单叶阴道前后壁拉钩，牵开阴道前后壁，充分暴露宫颈，钳夹宫颈并向外牵拉，于膀胱沟水平的阴道粘膜下注入1:20万肾上腺素生理盐水或缩宫素稀释液，沿膀胱沟下方0.5 cm处环形切开宫颈、阴道交界处粘膜，打开膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙，剪断、钳夹双侧骶韧带、主韧带和膀胱宫颈韧带，打开前后反折腹膜，钳夹切断子宫动、静脉，用7号丝线双重缝合断端。分别于宫角处钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带、圆韧带，切断并双重缝扎，将子宫完全切除，取出子宫，如果子宫大于如孕l0周，碎解子宫，缩小子宫体积，取出子宫。探查双侧附件有无异常，检查各残端有无出血，用1～0可吸收线连续锁边缝合阴道残端，放置胶管引流，术后24 h后拔除。

1.3 统计学方法

数据处理采用SPSS22.0统计学分析软件。计数资料采用频数表示，两组间比较采用χ2检验。危险因素分析采用多因素logistics回归分析。P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 TVH单因素分析

在施行TVH过程中，有18例发生了阳性事件，发生率21.4%。单因素分析显示，子宫体积≥12孕周、子宫粘连、瘤体位置以及腹盆部手术史为不良结局的危险因素(P<0.05)，具体结果见表1。

2.2 TVH多因素分析

logistics分析显示，子宫体积≥12孕周、子宫粘连、瘤体位于子宫下段为不良结局的独立危险因素(P<0.05)，具体结果见表2。

3 讨论

TVH由于创伤小、不留体表瘢痕，以及手术时间和术后恢复时间短等优势，在子宫切除术的术式比例显著增加，加之近年来手术器械的改进以及操作者技术水平的提高，TVH的适应症得到了拓展，但是关于TVH的术式选择标准上尚没有达到共识，基本选择的方法还是基于患者临床情况和术者技术水平[5]。

由于施行TVH有其固有缺点，如术野狭小、暴露以及分离困难，且不适当的技术操作容易导致副损伤，因此对术者技术要求高。我们先前的研究发现[6]，借助于腹腔镜的辅助以扩大术野可以显著减低TVH副损伤以及缩短手术时间。然而腹腔镜辅助TVH，器械依赖性强以及需要人工气腹，不仅仅增加了患者费用，而且对于合并内科疾病的患者存在一定的麻醉风险。近年来我们在临床工作中发现，借助于先进的手术器械以及术者技术水平的提高，TVH手术成功率有显著提高。因此，术前充分的患者评估，筛选出合适的患者进行TVH，对于存在TVH风险的患者进行腹腔镜辅助TVH以确保手术的安全。

表1 TVH单因素分析结果

表2 TVH多因素分析表

本研究发现，子宫体积≥12孕周以及瘤体位于子宫下段为TVH不良结局的独立危险因素。分析其原因，对于体积较大的子宫肌瘤，尤其是位于峡部以下的较大直径子宫肌瘤，存在暴露困难、难以打开膀胱子宫反折腹膜部，难于结扎子宫血管，导致施术困难，存在副损伤风险。刘萍等[7]对152例阴式子宫切除术分析发现，2例子宫峡部以下肌瘤直径>5cm，使得手术暴露困难。目前剖腹产手术率显著增加，导致子宫粘连的发生率亦显著增加。本研究发现，子宫粘连是TVH不良结局的另一重要的独立危险因素。分析其原因，TVH施术中一个重要步骤是向下牵拉子宫，而子宫显著粘连时，存在牵拉困难。此时，采用腹腔镜辅助分离，则显著增加了手术成功率[8]。

综上，TVH虽然是安全有效的手术方式，但是其有一定比例的不良外科结局的发生，对于子宫体积较大、瘤体位于子宫下段以及子宫显著粘连的患者，增加了TVH的手术风险，临床上应该充分考虑这些情况，以确保手术安全。